健康保険の被扶養者の資格喪失しそうです！

質問

健康保険の被扶養者資格を喪失する可能性が考えられます。

年金などの月収入が概算1０万円超位で、家族の被扶養者になっています。
病を患い、入院費用のなかで、手術代金のみですが20万円弱保険金が支払われそうです。

そこで、次の2点について教えてください。

１ 入院・手術などの民間の保険から支払われる給付金は、総収入として健康保険の被扶養者の収入の資格に影響するのでしょうか？

２ 上記 １ とは関係なく、年収が、年度末近くなって、被扶養者の制限額を超える可能性が大きくなった時、中途で、被保険者の資格を放棄して、国民健康保険などに、自分自身で、健康保険に入ったとします。
その場合、既に受領(病院での支払いは３割だったと承知します。)した、７割の医療費も保健組合に返納しなければいけないのでしょうか？

(被保険者の資格を失ったとき、既に支払いを受けた医療費を返済しなければいけないと聞きました。)

上記の １ と ２ のケースについて、教えてください。
保険制度がよく分からないので、質問が整理出来ません。よろしくお願いします。

回答No.1

noname#212174 · ベストアンサー

長いですがよろしければご覧ください。

＞１ 入院・手術などの民間の保険から支払われる給付金は、総収入として健康保険の被扶養者の収入の資格に影響するのでしょうか？

いえ、「給付金」が一時的なもので「継続性がない」と判断される場合は、影響しない場合が【多い】です。

あくまでも「一例」ですが、「公文健康保険組合」の場合は、以下ように【収入の範囲】を定めています。

『被扶養者になるための条件｜公文健康保険組合』
http://kumon-kenpo.or.jp/hoken/kazoku_joken.html
>>収入の範囲
>>認定対象者の収入とは、原則として次に示すような【継続的に生じる収入のすべて】を含みます。

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だいたい、どの保険者（保険の運営者）でも「収入の範囲の考え方はほぼ同じ」ですが、「まったく同じ」ではありません。

ということで、【現在加入されている健康保険】の収入の範囲をご確認下さい。

『自分が加入している健康保険組合がわかりません。どのように調べればよろしいですか？｜けんぽれん』
http://www.kenporen.com/faq/index.shtml
※「健康保険組合」は1,400以上あります。

＞２…中途で、被保険者の資格を放棄して、国民健康保険などに、自分自身で、健康保険に入ったとします。
＞その場合、既に受領(病院での支払いは３割だったと承知します。)した、７割の医療費も保健組合に返納しなければいけないのでしょうか？

いえ、「資格を喪失した日の前日」までは、加入していた「公的医療保険」から保険給付を受けられます。
つまり、「７割の医療費」を返還する必要はありません。

※たとえば、「6月19日に（家族が加入している）健康保険の被扶養者の資格を喪失した」場合は、「6月18日までの分」は返還不要です。

＞被保険者の資格を失ったとき、既に支払いを受けた医療費を返済しなければいけないと聞きました。

はい、「被扶養者資格が遡及して削除された」場合はそういうことになります。

たとえば、「（今日現在）6月19日に被扶養者の条件を満たさなくなった」ということが「後日、資格確認のときに判明した」という場合に、「平成26年の6月19日まで遡って資格を取り消す（取り消される）」のが「被扶養者資格の遡及削除」です。

（被扶養者認定の考え方の一例）『被扶養者資格の見直し｜味の素健康保険組合』
http://www.kenpo.gr.jp/ajinomoto-kenpo/contents/nintei/#5
>>…定期または随時の調査の結果、被扶養者資格がないと判定された場合は、被保険者に対しその旨通告し、【被扶養者資格が失われたと判定された日】に遡って削除します。

*****
（参考）

「健康保険の被保険者資格」や「健康保険の被扶養者資格」などを失って「（公的医療保険が）無保険」の状態になった場合は、「資格を喪失した日」から「市町村が運営する国民健康保険（市町村国保）」の「被保険者」になります。

ただし、（市町村国保は）自動的に加入手続きが行われることはありませんので、「被保険者になった住民がいる世帯」の「世帯主」に対して【資格を喪失した日から14日以内に届け出る】ことが義務付けられています。

『国民健康保険への加入など、届け出について｜河内長野市』
http://www.city.kawachinagano.lg.jp/kakuka/kenkoutyoujyu/hokennenkin/gyoumu/hokumin_hoken/shikumi_kanyu/todokede/todokede.html
※「被保険者本人」でも届け出は可能ですが、細かいルールは市町村ごとに異なります。

※不明な点があればお知らせください。

*****
（参照したサイト・参考サイトなど）

『公的医療保険の分類・種類（体系）｜WEBNOTE』
http://kokuho.k-solution.info/2006/01/_1_22.html
『あなたも入るかもしれない？協会けんぽって何｜日経トレンディネット』（2008/10/02）
http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20081001/1019299/
『健康保険（協会けんぽ）の事務と手続等｜日本年金機構』
http://www.nenkin.go.jp/n/www/service/detail.jsp?id=1964
---
『保険証の使い方―保険証がない場合｜WEBNOTE』
http://kokuho.k-solution.info/2012/08/_1_234.html
『被扶養者資格が遡及して取り消された(10)療養費支給申請の遡及』（2012/08/07）
http://ameblo.jp/personnelandlabor/entry-11323483216.html
---
『被扶養者として認定されるための条件として「年収130万円未満」の記載がありますが、年収とはどの期間の収入が該当するのですか。｜公文健康保険組合』
http://kumon-kenpo.or.jp/qa/03_22.html
>>【当健康保険組合では】、年収＝年間収入は1月から12月の収入とします。継続して認定している被扶養者の場合は前年度の収入を確認し、本年の年収を予想します。ただし、…
『年度｜kotobank』
http://kotobank.jp/word/%E5%B9%B4%E5%BA%A6
>>…その期間は暦年と同じく1月から始まる場合も，その他の月(例えば4月)から始まる場合もある。…

***
『被扶養者資格が遡及して取り消された(9)国民年金第３号被保険者該当申立書・扶養事実証明書』
http://ameblo.jp/personnelandlabor/entry-11322806266.html
『第1号被保険者｜日本年金機構』（と関連リンク）
http://www.nenkin.go.jp/n/www/yougo/detail.jsp?id=152
『～年金が「２階建て」といわれる理由｜厚生年金・国民年金web』
http://nenkin.news-site.net/kiso/kiso03.html

***
『世帯、世帯主｜誰も教えてくれない住民票の話』
http://members.jcom.home.ne.jp/hitosen2/juumin2.html

※間違いのないよう努めていますが、最終判断は各窓口に確認の上お願い致します。
※なお、ご紹介したサイトの信頼性についてはご自身でご判断ください

お礼

ありがとうございました。

よく理解出来ました。

回答No.3

ma-fuji

＞１ 入院・手術などの民間の保険から支払われる給付金は、総収入として健康保険の被扶養者の収入の資格に影響するのでしょうか？
”恒常的な収入”ではないので、通常、影響しません。

＞２ 上記 １ とは関係なく、年収が、年度末近くなって、被扶養者の制限額を超える可能性が大きくなった時、中途で、被保険者の資格を放棄して、国民健康保険などに、自分自身で、健康保険に入ったとします。
「被保険者の資格」ではなく「被扶養者の資格」ですね。
なお、国保に加入するためには、社会保険の「資格喪失証明書」が必要になります。

＞その場合、既に受領(病院での支払いは３割だったと承知します。)した、７割の医療費も保健組合に返納しなければいけないのでしょうか？
さかのぼって扶養を外されれば、そのとおりです。
健保から返還請求がきます。
ただ、その場合、新たに加入した国保にその分を請求すれば給付されます。

お礼

＞ただ、その場合、新たに加入した国保にその分を請求すれば給付されます。

ありがとうございます。
安心しました。

回答No.2

chonami

一般的に健康保険の扶養認定は明確な期間での収入で判断するわけではありません。

今後の年間収入が130万を超えるであろう見通しがある時点で扶養から外れることになります。
例えば給与収入が108333円の月がある程度継続すると、130万円超の見込みがあると判断されるわけです。

ですが例えば1ヶ月だけ残業などが多くて収入が12万くらいになった程度ではすぐ外して下さい、とはおそらくなりません。
そういった考えでいくと今回20万の給付金があったとしても一時的な収入とみて扶養から外れることはないのではないかと推測します。
ただし、それを判断するのはご主人の保険者ですので正確な事はご主人の会社で確認されることをお勧めします。
場合によっては、厳しい基準をお持ちのところもありますので。

医療費につきましては、被扶養者であった時に支払った医療費は返還の必要はありません。
ただし、何らかの事情で遡って被扶養者でなくなった時はその時かかった医療費は一旦ご自分からご主人の保険者に返還し、次に入った健康保険制度で申請して精算するという事になるかと思います。

お礼

＞何らかの事情で遡って被扶養者でなくなった時はその時かかった医療費は一旦ご自分からご主人の保険者に返還し、次に入った健康保険制度で申請して精算するという事になるかと思います。

ありがとうございます。

安心しました。