「傷病手当金意見書交付料」について

質問

体調不良により、昨年１１月から休職しています。

傷病手当金を支給してもらうために会社の健康保険組合に提出する請求書を
かかりつけの病院で医師に記入・証明してもらっていました。

当初より、その費用として、５０００円（なぜか時に３０００円の場合も）が病院より
請求されていました。（保険適用外として。原則毎月のため、昨年１１月から計５回）

今回も４月分の証明のため通院したのですが、医療事務の方から「健康保険組合に
提出する書類であれば保険適用になるかもしれない。やってみなければ分からないが」
と言われ、請求は３割負担の３００円だけでした。

私は「それが認められるのであれば、過去の分（５回）について返金されるか？」と
聞いたところ、私が「レセプトしてしまっているのでそれはできない」との回答。

当初より「傷病手当金請求のため」を医師に伝え、その請求書のコピーをとっていた
にもかかわらず、今になって急に「保険適用」、おまけに「返金不可」といった状況に
かなりの不信感を抱いています。

上記のような場合、私は返金の請求をすることはできないのでしょうか？
詳しい方のご意見賜りたく、よろしくお願い致します。

回答No.1

luxelove · ベストアンサー

初めまして医療事務をしているものです。

傷病手当の書類に関しては健康保険適用できます。これは医療業界では常識です！
はっきり言ってその病院の不手際です。

レセプト請求済みの月の物も取り下げ願いと言ってレセプトを返却してもらって出しなおすこともできます。
はっきり言って面倒ですがそこは医療機関の落ち度なのでやってもらうべきです。

ここからは医療機関しだいですができるはずの物をやらなかったので取り下げが面倒であれば差額を損失として計上して返金する病院もあります。

結論を言えば返金請求は可能であり当然の権利です！医療機関にはその義務があります。毎月４７００円も多く払っていることになるのですから…。

おそらく手続きが面倒だからもしくは知識がないからできないと言っているのだと思います。どうしても応じてくれないようであれば医師会などに相談してみるといいと思います。地域によって所属する医師会が決まっていますのでお調べください。
あとは会社もしくはご自身の保険組合から医療機関に連絡してもらうなどです。一個人で医療機関に言うより効果があると思います。

ただこんなことも知らないとは個人医院なのでしょうか？医師会に加入義務はないので個人医院の先生だと入っていないこともあります…。
加入していない医院にも進言してくれうかどうかは問い合わせてみてください。

こんな感じでお役に立てますでしょうか？
医療業界に関しては携わってないと知らないことが多いので損をしてしまうこともありますよね。
返金してもらえることを願っています。
長文乱文にて失礼しました。

余談ですが会社側で月ごと提出を言われてなくご自身に余裕があるようでしたら数カ月分まとめて証明してもらうこともできるので、数か月に３００円で済むのですｗ

お礼

luxeloveさん、ご回答ありがとうございました！

やはり、先方の落ち度なのですね。。
今後もお世話になるのであまり荒立てたくないですが、払い過ぎた金額が多いため悩みます。。

医師会に入っているかどうかは分かりませんが、個人医院のような感じです。
素人に分かるはずもないこと（保険適用か否か）を、こちらが言わなかったことを理由に
返金拒否はあまりにも誠意を欠くと思います。

とても参考になりました。ありがとうございました！
（ご返事遅くなり、申し訳ありません）

回答No.4

oba009

まさしく他の方の言われる通り、医療機関における不正請求というべきでしょう。

健康保険法に規定されており、傷病手当金の医師記入欄については、診療報酬で定められた金額以上に徴収することはできません。

また、レセプトも医療機関が各県にある社会保険診療報酬支払基金という団体に申し出れば、過去のレセプトも修正することが可能なはずです。（できないというのは、医療機関の怠慢であるといわざるを得ません）

それと、自費で傷病手当金の作成費用を徴収されたことを通告するには、各県に厚生労働省の出先機関で、厚生局というところがあります。
神奈川県は　関東信越厚生局神奈川事務所となっているはずです。そこに社会保険審議官という官職の役人がいますので、本件の不服を申し立ててみるとよいでしょう。
ただし、のんびりしていると時効が成立してしまい、申し立てを受け付けても棄却されてしまう可能性がありますから、できるだけ早く口頭でも文章でもどちらでも構わないので、申し立て（通告）したほうがよいでしょう。
医療機関は、生殺与奪の権利がある厚生労働省の通告はいやでも聞かなければなりませんから、貴殿に有利な判断が下されれば、いかに医療機関が文句を言っても従うしかないでしょうから。

お礼

oba009さん、ご回答ありがとうございました！

厚生局というところがあるのですね？初めて知りました。
問い合わせしてみようと思います。

ただ、社会保険審議官の業務範囲とならないものもあるみたいなので
確認しながら話を進めてみます。
http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/bu_ka/shakai_shinsa/documents/taishogai.pdf

それにしても、素人（医療に従事しない一般人）にとって「知らない＝過失」にならないように
してもらいたいです！

繰り返しになりますが、ありがとうございました！

回答No.3

etranger-t

長年、医療事務のコンピュータに携ってきた者です。

このご質問のタイトルの、「傷病手当金意見書交付料」という名前の通りの保険給付扱いとなります。これは、自費の診断書などとは全く種類の違うものです。こんなものは医療事務の初歩の初歩的なものですので、病院が自費で請求していたこと自体が耳を疑います。

今まで自費で支払った金額はレセプトの関係で返却出来ないとの病院側の言い分ですが、そんな馬鹿げたことはありません。どうしても返却されないようですと、医師会ではなく、都道府県の保険対策課（都道府県によって名称が違うかもしれませんが）に事情を説明してみてください。その部署に連絡を入れると必ず病院の方に連絡が入るはずですから、病院側も返却に応じざるを得なくなると思います。

差額が２万円以上は大きいと思います。返却してもらうべきお金は返却してもらいましょう。

お礼

etranger-tさん、ご回答ありがとうございました！

やはりそうなんですよね。。
だんだん不信感ばかりが募ってきました。。
都道府県の保険対策課の件、当方神奈川県なのですが、一度問い合わせしてみます！

とても参考になりました。ありがとうございました！

回答No.2

simotani

文書料は自費が原則ですが、(診療報酬の)保険請求に関する書類は保険対象です。
尚これまでの分について明細書に傷病手当申請の証明書料と明記を依頼し、それを持参して保険者(健保組合や健保協会)に請求すれば、審査の上で健保点数に１点7円を乗じた金額が還付される余地があります(「療養の費用」の給付請求)。
但し必ず還付されるとは限りません。審査の結果「文書料だから自費」とされるかも知れません。

お礼

simotaniさん、ご回答ありがとうございました！

病院相手に揉める以外に、上記方法があるのは助かります。
「傷病手当申請の証明書料と明記を依頼」する先は病院のほうですね？
それくらいの依頼でしたら、ややこしくせずにできそうです。
還付されたら儲けもの、くらいの感じでやるか、やはり病院に返金請求するか、
もう少し考えます。

こちらもとても参考になりました。ありがとうございました！