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社会保険の基準（見込みと実際が異なったとき）
- 社会保険の計算がいまひとつ合点がいかない。税務の場合は前年所得を基準にするが、社会保険は進行年度での収入見込みと月額108,330円以下が基準。
- パートの主婦で収入見込みが130万円を超える場合、夫の扶養から外れるが、実際には130万円以下の収入だった場合には修正の手続きが可能。
- 夫の扶養のままで収入が超過した場合には医療費の返還や国民年金の未払いとペナルティーが発生するため、問題になることがある。
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＞判例なんかもあるのでしょうか？ 判例は知りませんが下記などは結構参考になると思います。 書かれたのがちょっと古いのが難点ですが（政府管掌保険、社会保険庁と言う言葉が出てくる）、内容としては現代にも通じます（逆に言えば今になっても問題は解決しないと言うこと）。 閲覧者からのメールで色々な例が実例を挙げて解説されています。 http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kennpo/hihuyousha.htm 被扶養者の認定の基準が協会（旧・政管）健保と相当違う組合健保があるということ。 それが国民年金の第３号被保険者と連動するので問題が生じること。 例えば前年の収入で判断する組合健保があり、そうなると退職して専業主婦となり収入は全くなくなっても前年の収入が１３０万を超えていれば扶養になれないというケース →協会健保は以前回答したように過去は関係なく無収入になればその月から扶養になれます。 失業給付を受け取る予定がある場合、待期期間や給付制限期間あるいは受給延長をしたときのその期間も扶養になれないケース →協会健保は支給されている期間は扶養にはなれませんが、待期期間や給付制限期間あるいは受給延長をしたときのその期間など実際の支給されていない期間は扶養になれます このあたりは組合健保が独自の規定を決めている例です。
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- jfk26
- ベストアンサー率68% (3287/4771)
＞社会保険の実務家の方から それは要するに会社での保険の担当者と言うことではないですか。 会社の担当者なんてレベル低いですよ、このサイトの回答者にも会社で健康保険や雇用保険の担当者と言うのがいるけどやはり怪しげな回答が結構多いですね、要するに会社の担当者なんて大企業の専門職でもなければ他の仕事の片手間にやっている連中が多いから素人に毛の生えた程度で無知な連中が多いということです。 だからその実務家も間違っているという可能性も十分あります。 ＞ 「被扶養者に該当しない場合は、遡って医療費を返還して貰う」（これは、本当のようですね。） 確かにそういう健保が多いですが中には発覚して以後についてしか問わないと言う健保もあり、そのあたりは健保によって緩い厳しいというように違いがあるようです。 ちなみに協会健保は遡ります。 ＞。）「場合によっては、今後その会社にいる限り要件に該当した場合であっても、ずっと被扶養者になれない。」と私が主婦の立場であれば、ビビッテしまいそうな回答が多かったのです（少し納得いかなかったのです。） たしかに期間を限定して（最大でも１年）扶養を認定しないと言う健保はあるようですが、永久にと言うのはないと思いますが。 ちなみに協会健保は条件さえ揃えばすぐに扶養に復帰できます。 ＞「金魚の糞」扱いされて、世間の風は冷たいな～。という感想です。 そういう回答者いますね、そういうのは無視すればいいと思います（中々出来ないでしょうが）。 ＞蛇足ですが、「OKWAVE」の回答者の質はすごく高いですね。素晴らしい！有難うございます。 そうともいえませんよ、このサイトでも経験者がウソやデタラメや間違いを回答することなんて日常茶飯事、質問する方はそもそも知らないから経験者と言う言葉の魔法にかかってそれを真に受けることもしばしばあります。 前述の実務家だの会社の担当者だのは特にそうです、専門家の方の回答だなんてありがたがると後でひどい目に会います。 詐欺師だって騙すときは肩書きが切り札です、内容が薄っぺらな回答に限って肩書きで勝負しようとするものです、用心しましょう。
お礼
＞会社での保険の担当者と言うことではないですか。 その通りです。実務と豊富な経験に基づいてます。 ＞素人に毛の生えた程度 私も過去、某財団で共済（社会保険ではありません。任意の保険みたいなものです。）の仕事をしていた時、その程度の知識で堂々と仕事してしたので人のことは言えません。 ＞永久にと言うのはないと思いますが 私もそう思います。時効の問題もあるでしょうから。場合によっては、悪質な人には、そうやって注意を促す事もあるのでしょう。 ＞そういうのは無視すればいいと思います（中々出来ないでしょうが）。 立場を変えれば、正論です。真摯に受け止めたいと思います。ただ表現として「かるがもの行列」くらいにとどめて頂ければ幸いです。 ＞そうともいえませんよ 私はこれでも一応税務の専門家（これまた怪しい）です。条文や通達（税務では強制力はないと解されてますが・・・）に基づき、解釈を展開されている解説は、非常に信憑性が高い。税務の専門家（所得税の確定申告は翌年になるので、つい前年の所得と指が滑っただけです。）である私が素晴らしい回答と言っているので、間違いない。（話がどんどん怪しくなってきました。） ＞詐欺師だって騙すときは まさか、あなたまで私を騙そうとしてませんよね！ 冗談は、さておき境界線上の判定は「人」が介在するので、難しいですね。 社会保険は基準が曖昧みたいになってしまいましたが、税務署の職員だって、ワンパターンに嵌れば強いけど、怪しいところはあります。いわゆるグレーゾーンもあります。ある税理士は「税務調査とは『交渉の場』である。」と言っています。また、素直（すなわちバカ）な私に「インターネットを信じちゃイケナイよ。」とも忠告してくれます。 私の立場を容認して頂いたようで、嬉しく思います。大変有難うございました。（アッあまりありがたがっちゃいけないのでしたね？？）すみません。 追記：アレ、同じ人に３回続けて回答して頂いてますね。これも「知恵袋」には、ない機能です。イイネー「OKWAVE]。字数制限も多いし。もう有料の「はてな」までいかなくて済みそうです。
補足
判例なんかもあるのでしょうか？
- jfk26
- ベストアンサー率68% (3287/4771)
法律上扶養はこうなっています。 健康保険法第３条７項 この法律において「被扶養者」とは、次に掲げる者をいう。 1．被保険者（日雇特例被保険者であった者を含む。以下この項において同じ。）の直系尊属、配偶者（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。以下この項において同じ。）、子、孫及び弟妹であって、主としてその被保険者により生計を維持するもの 2．被保険者の三親等内の親族で前号に掲げる者以外のものであって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの 3．被保険者の配偶者で届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあるものの父母及び子であって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの 4．前号の配偶者の死亡後におけるその父母及び子であって、引き続きその被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの つまり「主としてその被保険者により生計を維持するもの」というだけで金額等には何の具体性も無いと言うことです。 これでは現場も対応の使用がありません、それで次の通達が出ます 健康保険の被扶養者の認定についての行政通達 （五二・四・六保発九・庁保発九） 収入がある者についての被扶養者の認定について 1) 被扶養者としての届出に係る者（以下「認定対象者」という）が被保険者と同一世帯に属している場合 (1) 認定対象者の年間収入が一三〇万円未満（認定対象者が六〇歳以上の老年者である場合又は概ね厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては一八〇万円未満）であって、かつ、被保険者の年間収入の二分の一未満である場合は、原則として被扶養者に該当するものとすること。 (2) 前記(1)の条件に該当しない場合であっても、当該認定対象者の年間収入が一三〇万円未満（認定対象者が六〇歳以上の老年者である場合又は概ね厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては一八〇万円未満）であって、かつ、被保険者の年間収入を上回らない場合には、当該世帯の生計の状況を総合的に勘案して、当該被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていると認められるときは、被扶養者に該当するものとして差し支えないこと。 2) 認定対象者が被保険者と同一世帯に属していない場合 認定対象者の年間収入が、一三〇万円未満（認定対象者が六〇歳以上の老年者である場合又は概ね厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては一八〇万円未満）であって、かつ、被保険者からの援助に依る収入額より少ない場合には、原則として被扶養者に該当するものとすること。 3) 前記 1) 及び 2) により被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れたものとなり、かつ、社会通念上妥当性を欠くこととなると認められる場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うものとすること。 4) 前記取扱いによる被扶養者の認定は、今後の被扶養者の認定について行うものとすること。 5) 被扶養者の認定をめぐって、関係者間に問題が生じている場合には、被保険者又は関係保険者の申し立てにより、被保険者の勤務する事業所の所在地の都道府県保険課長が関係者の意見を聴き適宜必要な指導を行うものとすること。 6) この取扱いは、健康保険法に基づく被扶養者の認定について行うものであるが、この他に船員保険法第一条第二項各号に規定する被扶養者の認定についてもこれに準じて取り扱うものとすること。 ここで１３０万と言う数字が登場します。 しかしその１３０万をどのように解釈するかと言うことは何も無いのです。 前年の収入なのか将来にわたっての見込みなのか、あるいは年額なのか１２等分した月々の月額なのか、それは「被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れたものとなり、かつ、社会通念上妥当性を欠くこととなると認められる場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うものとすること。」という名目で健保組合による裁量に委ねられてしまっています。 一般的な感覚からすれば、そういうことは法律でもっと細かくきちんと決まっていると考えがちですがそうではありません。 つまり日本ではいつも法律上はファジーで、最終的には現場の裁量に任せるのである種の不公平感は常に存在する可能性があるということです。 また１３０万と言うのは単に前述の通達に年間収入と書いてあるのでそう書いてあるというだけです、逆に言えば通達に書いてあるから文書の上ではそう書いてあるがそれをやはり前述のように各健保の裁量で現実にはどう運用するかと言うことになります。 要するに健康保険法や通達などの厚生労働省のガイドラインはあるが、健保組合による裁量に委ねられている部分も多々ありその許容範囲の中ではかなり違っていることもありうるのです。
お礼
より具体的かつ的確な回答を有難うございます。実は私は知恵袋の会員なのですが、同様の趣旨の質問をしたところ、社会保険の実務家の方から「被扶養者に該当しない場合は、遡って医療費を返還して貰う」（これは、本当のようですね。）「場合によっては、今後その会社にいる限り要件に該当した場合であっても、ずっと被扶養者になれない。」と私が主婦の立場であれば、ビビッテしまいそうな回答が多かったのです（少し納得いかなかったのです。）おまけにここでも「金魚の糞」扱いされて、世間の風は冷たいな～。という感想です。 蛇足ですが、「OKWAVE」の回答者の質はすごく高いですね。素晴らしい！有難うございます。
- jfk26
- ベストアンサー率68% (3287/4771)
まず言っておかねばならないのは、健康保険の扶養については法律等で全国統一のはっきりした決まりがあるということではないということです。 各健保組合では独自に規定を決めることが出来るということです、もちろん厚生労働省のガイドラインがあってそれから大きく逸脱することは許されませんが、許容範囲の中ではかなり違っていることもありうるのです。 ですから究極的には健保に聞かなければ正確なことはわからないということです。 つまり税金については国税庁をトップとしてそれぞれの税務署がその下にあるのでひとつの組織であり規定も統一されています、しかし健康保険については何らかの統括する機関がトップにあってその下に各健保がある統一された組織ではなく、各健保がバラバラに独自の規定を持って運営しているというのが大きな違いなのです。 まず被保険者の健保が協会（旧・政管）健保か組合健保かと言うことが問題です。 そして組合健保の場合は扶養の規定が協会（旧・政管）健保に準拠しているかどうかが問題です。 Ａ．被保険者の健保が協会（旧・政管）健保かあるいは扶養の規定が協会（旧・政管）健保に準拠している組合健保の場合 「今後向こう１年間の収入が１３０万円を超える見込み」ということであり、具体的には給料の月額が約１０８３３０円を超えるかどうかと言うことです、年収ではありません、また過去の収入は問いません。 ですから退職して無職・無収入になれば、退職した翌日から扶養になれます。 Ｂ．被保険者の健保が扶養の規定が協会（旧・政管）健保に準拠していなくて全く独自の規定である組合健保の場合 この場合は例えば イ．その年の退職日までの収入が１３０万を超えるか ロ．前年の収入が１３０万を超えるか ハ．被保険者（被保険者）の前年の年収を（被保険者（被保険者）＋被扶養者）で割った金額を超えるか などと言う規定の健保組合もありました、あるいはそれ以外の規定のある健保組合かもしれません、ですからこのような健保の場合には被保険者の健保に一々聞いて確かめるしかありません。 場合によっては扶養になるのは来年あるいは、再来年と言うこともありえます。 ということでまず被保険者の健保が協会（旧・政管）健保が組合健保かを確かめる必要があります。 健康保険証を見てください。 保険者が 「○○社会保険事務所」あるいは「全国健康保険協会 ○○支部」ならば協会（旧・政管）健保です、この場合は上記のＡになります。 「○○健康保険組合」ならば組合健保です、この場合はその組合健保に電話をして聞いてください。 「健康保険で被保険者の被扶養者になる条件は協会（旧・政管）健保と同じでしょうか」。 もし同じだ言われたら上記のＡになります。 もし違うと言われたら上記のＢになります。 この場合は被保険者の健保に扶養の条件を詳しく聞いて、それに合せた対応をするしかありません。 またＢの場合は扶養になれなくても、第３号被保険者にはなれることもあるので気を付けてください。 つまり被保険者の健保によって扶養の規定そのものが異なるということです。 ＞税務の場合は前年所得を基準にしますので 住民税の場合は前年の所得ですが、所得税の場合は現年の所得です。 ＞社会保険の計算が、通常のサラリーマンは入社後３か月の平均等を基準として即加入となるのと関係しているのかと推測しますが。 社会保険の加入条件と扶養の条件とは関係ありません。 ＞たとえ「月額108,330円」を超えたとしても、パート代が変動して「１年間の収入が130万円」を超えないと見込まれるときは、保険者の扶養でよいことになります。 そうではなくてＡのような健保ではあくまでも月額が問題になるのです、月額が１０８３３０円を超えればその月から扶養を外されると言うことです。 つまり「今後向こう１年間の収入の見込み」ということであって、ある月の月額が１０万円であれば １０万×１２ヶ月＝１２０万 で今後向こう１年間の収入の見込みは１２０万となり１３０万は超えないので、その月については扶養になれるということです。 もし翌月時給が上がったあるいは就業時間が延びて月額が１１万になれば １１万×１２ヶ月＝１３２万 で今後向こう１年間の収入の見込みは１３２万となり１３０万は超えるので、その月については扶養になれないということです。 以後の月も月額が１１万であれば同様に扶養にはなれず、結果としては月額１１万になった月から扶養を外されると言うことになるのです。 ＞そこで、例えばパートの主婦で当初「130万円を超える見込み」で夫の扶養から外れたが、パートを年の中途で辞めた等の理由で、結果その年収（１２か月後、以下同じ。）が130万円以下であった時は、遡って修正の手続きをして 遡るのではなくその場合は退職した翌月から扶養になれるということです。 ＞市役所等（国保、国民年金）と年金機構（厚生年金）、健保組合又は協会健保（健康保険）間で精算のようなことがされるのでしょうか？（手間は、煩雑と思いますが。） そうではなくあくまでも退職した翌月から適用となるのです。 ＞夫の扶養のままで、結果その年収を超えてしまった時は ですから年収ではなくあくまでも月額です、年収にこだわるからわからなくなるのです。 ＞夫の社会保険の扶養のままでいるかどうかの影響は大きく、悩むパートの主婦も多いようですので、 それはむしろ「妻自身が社会保険に加入しなければならない限界」の方が問題です。 たとえパートでも法律上は概ね下記の条件に当てはまれば、会社は社会保険（健康保険・厚生年金）に加入させる義務があります。 １．常用な使用関係にあると認められる ２．所定労働時間が通常の労働者の概ね４分の３以上であること ３．１月の勤務日数が通常の労働者の概ね４分の３以上であること 要するに収入の金額ではなく労働時間で決まります。 ですから収入的には扶養でいられるはずでも、上記の条件で社会保険に加入しなければならないのです。 つまりあくまでも労働時間や日数が問題になり金額では有りません、ですから極端な話をすればパートなどで時給が安ければ年収１１０万でも労働時間や日数が足りていれば社会保険に加入しなければなりません。 逆に時給が高ければ年収１４０万でも労働時間や日数が足りていなければ社会保険に加入させなくてもよいのです。 今その４分の３をもっと下げようと言う動きがあるので、そうなれば皮肉な意味で悩む必要がなくなるでしょうね。 以上はＡのような健保の場合の話で、Ｂのような健保であればその健保に聞かなければわかりません。
お礼
健康保険について、かなり詳しく知ることができました。A協会健保及びそれに準じる組合並びにB（A）に準じない組合とで、取扱いが異なるなんて、初耳でした。もう微妙な場合は、取り扱ってる担当者に直接聞くしかないのですね。（納得しました。）詳しく聞けば聞くほど分からなくなってくる面もあるのですが、それぞれ的確な説明で、大変勉強になりました。 お手数をお掛けしました。有難うございます。
補足
＞厚生労働省のガイドラインがあってそれから大きく逸脱することは許されません それをチェックしてみたいと思います。 捕捉については、最初に入力したcoco1701さんと、概ね同様です。
- coco1701
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＞社会保険の計算が、通常のサラリーマンは入社後３か月の平均等を基準として即加入となるのと関係しているのかと推測しますが ・社会保険（健康保険、厚生年金）の加入条件に該当していれば加入になるだけで、収入額は関係しません 10万でも加入要件に該当していた場合は加入ですし、15万でも加入要件に該当していない場合は加入出来ません ・健康保険の扶養に入る要件とは違うので、直接は関係有りません ＞たとえ「月額108,330円」を超えたとしても、パート代が変動して「１年間の収入が130万円」を超えないと見込まれるときは、保険者の扶養でよいことになります ・結果として、加入している健康保険がその様に判断したのであって、全てがそうではありません ・健康保険（会社員の場合）、協会けんぽ、と、組合健保がありますが、組合健保（○○健康保険組合）の場合、各健保で規程が微妙に違いますから、結果として良いと言う場合と、ダメで遡って扶養から外される場合もあります・・この辺は各組合健保の規程次第です ＞そこで、例えばパートの主婦で当初「130万円を超える見込み」で夫の扶養から外れたが、パートを年の中途で辞めた等の理由で、結果その年収（１２か月後、以下同じ。）が130万円以下であった時は、遡って修正の手続きをして、市役所等（国保、国民年金）と年金機構（厚生年金）、健保組合又は協会健保（健康保険）間で精算のようなことがされるのでしょうか？（手間は、煩雑と思いますが。） ・これは無いです ・元々の規程が年間（1/1～12/31）130万ではありませんから 108333円（通勤交通費を含めた1月当たりの上限額）以内で1/1～12/31まで働いた場合に、年間で結果として130万に収まるだけですから・・・あくまでその年の結果ですから ・調査等が入って、月額が超えて居た場合、その月から遡って扶養から外されたりする場合もあります この辺の裁量は（年間で130万以内なので良しとするか、良しとしないか）その健康保険の判断になります ＞夫の扶養のままで、結果その年収を超えてしまった時は、医療費の返還、国民年金の未払いとペナルティーが大きいと聞きますが ・遡って外された場合はそうなりますね ・保険診療を受けていた場合、その健康保険の負担分（7割分）の全額返還・・結果として全額自己負担になる ・遡って国民健康保険に加入・・・加入時点から保険料を支払う事になるが、その間の上記（健康保険で診療を受けた分）の診療分は保険診療としては適用されない ・国民年金保険料を遡って支払う必要が有る ・会社が家族手当等を支給していた場合、返還を求められる（該当する場合） ・健康保険、特に組合健保の場合、運用は各組合で違い一般論と違う場合が有りますから、詳細なことはその事務局に確認しないと正確な所はわかりません（会社に聞くよりも（会社の担当者はあくまでも手続きをしているだけ、回答は過去の事例によってしているだけですから100％正確とは言えない点もあります）実際の運営している健康保険の事務局に聞いた回答が正解です
お礼
私にとって初めての、記念すべき回答でした。ひとつ、ひとつ丁寧に指摘いただき有難うございます。勉強になりました。
補足
質問に幾つかの誤りや思い違いがあり申し訳ありませんでした。ご指摘の通り所得税は扶養者当年、被扶養者当年の所得が基準です。ただ、所得税は年末調整後であっても、確定申告でその年分の扶養の有り、無しを確定することが、可能です。 過去の質問を見ても、H18頃から悪質な事例が頻発したのか、健保側でも対応が厳しくなったのかと推測します。 何も納税や社会保険料の支払いが、世帯単位で考えた時にマイナスになったとしても、お金をドブに捨てる訳ではありません。誰かの役には立っている訳です。「お前も頑張っているな。」と考える親御さんもおられると思います。 ただ、確かに単純計算でシュミレーションすると、130万円の壁が大きいケースがあるということです。 皆さんの回答を見て、ここ何日かで、頭を整理しましたが、私の質問は税務の場合は、年単位で遡及修正可能（こういう言い方はしませんが、自分の意思で確定させることは可能）であるのに対して、社会保険は、負担者不利な場合は遡及されるが、有利な場合は遡及できない点が、おかしくないですか？」になってきました。
- mukaiyama
- ベストアンサー率47% (10402/21783)
＞税務の場合は前年所得を基準にしますので、文字通り確定しています… それは住民税 (市県民税) の話です。 所得税 (国税) は、前年所得でなく当年の所得で算定されます。 ＞これに対し社会保険は、進行年度で「今後、向こう１年間の収入が130万円を超える… 社保は税金と違って全国共通した基準があるわけではありません。 お書きのことはおおむね当たっていますが、細かい部分はそれぞれの会社、健保組合によって違います。 正確なことは会社、健保組合にお問い合わせください。 ＞結果その年収（１２か月後、以下同じ。）が130万円以下であった時は、遡って修正の手続きをして、市役所等（国保、国民年金）と年金機構（厚生年金）、健保組合又は協会健保（健康保険）間で精算の… それはないでしょう。 聞いたことがありません。 ＞夫の社会保険の扶養のままでいるかどうかの影響は大きく… 世の中には 300万でも 500万でもばりばり稼いでいるキャリアウーマンは大勢います。 扶養、扶養って金魚の糞にあこがれるのはよしましょう。 自分で健保や年金を払ってもなお余るだけ稼げば良いだけの話です。
お礼
初めての質問の、初めての回答は、こちらでした。早い回答をどうも有難うございました。参考にします。
お礼
判例http://www.courts.go.jp/で探したのですが、上手くHITしませんでした。境界線上の被扶養者が大きな病気で入院した場合、そこから無収入になることが多いので、特殊な組合健保を除き、夫の健保の加入条件に合ったり、そうでなくても、皆保険が原則ですから、遡ってでも国保に加入したりするのでしょう。国民年金のカラ期間も貰う段になって焦るので、未納（4割位いるらしいですね。）で払わなければ、よいことではありませんが、済みそうです。実際高額な医療費を自己負担するような、裁判にまで発展する事案は稀なのでしょう。特殊な組合も大げさになれば、譲歩するかもしれない。 HP拝見しました。非常に充実した内容で、今後の参考にしたいと思います。すべてを見るには時間がかかりそうなので、後でゆっくり熟読します。夫が会社員で妻が事業者で所得が0又はマイナス（損失申告）の時、お客さんで過去にそういう事例もあったのですが、国保に加入していても全く疑問に感じませんでした。聞きたいこともあるのですが、こんなに回答して頂き、貴重なお時間を消費させて、本当に、本当に有難く思います。今回の質問で、多くのことを学ぶことができました。ここらで幕を引きたいと思います。新たな疑問、参考になる判例が見つかりましたら、また別の形で質問を建てたいと思います。 BAは勿論あなたです。他でも経験したことのない最大のBAです。 ところであなたは何者ですか？「ｔｋ－ｏ」さん本人ですか？男ですか女ですか？私は男ですが、男であっても好きになりそうです。匿名が基本ですが、あなたのファンが多いことは、よく分かりました。また、別の質問等で、お会いできることを楽しみにしつつ・・・・ http://www.courts.go.jp/