老人施設の歯科訪問診療に疑問

質問

知人の身内がグループホームに入居しています。
保険証を提出すれば施設内で「無料で」
歯科の訪問診療が受けられるというので、お願いしたそうです。
後日、後期高齢者医療保険の支払い通知みたいな物が届いた時に
２日の訪問診療で７万円以上の診療報酬が支払われていたそうです。
患者（施設入居者）の自己負担は不要だというので
全くお支払いはしていないそうですが
(1)　訪問診療をした歯科医はそんなに報酬をもらえるものなのでしょうか。
(2)　また、患者の自己負担無しというのはどうなのでしょうか。
今回、新しい入れ歯は作っていません。
グループホームに問い合わせたところ
診療内容についてはわからないので
歯科医院に直接問い合わせて欲しいと言われたそうです。
保険の不正請求をしているのではと疑惑をもっています。

回答No.1

hmcke213 · ベストアンサー

(1)診療行為の内容によりますので、一概には言えませんが、訪問診療は通院して治療を受けるよりも高い医療点数を算定できる処置があります。
例えば、抜歯などは、通常の点数の1.5倍の点数で算定されますし、そもそも訪問診療料は340点～830点と基礎点数が高いです。（この点数に幅があるのは、その建物で1人だけ診た場合と、複数人数を順番に診た場合とで異なるようになっているからです）
どのような治療を行ったのかがわかれば、計算してみることも出来ますが、情報が無ければ何とも言えません。
例えば、まぁ有り得ない話ではありますが、1回の治療に3時間ずつ費やしていたなら、不可能でもないような。

(2)歯科医院は自己負担分を必ず回収しなければなりません。しかし、障害者手帳を持っている場合などで、自己負担分を後日、役所に申請して公費で取り戻す事が出来る方もいらっしゃいます。その場合は患者さんの自己負担分は実質必要ありません。
施設に入所されている場合、そういった申請などを施設側の事務が一括して本人や家族の代わりに行うことで、ご家族が遠方の場合でも安心して入所していられるように配慮することがあるようです。
また、原爆手帳を持っていたりなど、条件によっては、公費で一部負担金をカバーできる条件の方もいらっしゃいます。

ただ、これは医療保険の患者負担分の話です。介護保険も使って請求していれば、その自己負担が発生するはずですが、介護保険を請求しない歯科医院も多いと聞きます。理由は、請求事務がかなり煩雑であること、システム化するとすれば設備投資が高額であることなどが考えられます。
また、生活保護を受けている場合は、どちらの自己負担もありません。

歯科医院に治療内容を問い合わせてみて、まだ疑問が残るようであれば、地域の厚生局にお問い合わせください。
歯科医師会では対応してもらえないと思います。（会員歯科医院以外のことはノータッチだし、そもそも会員歯科医院の味方です）

お礼

ありがとうございます。
該当する患者（施設入居者）は障害者でも生活保護を受けてもいませんので
自己負担分を払わなくて良いというのは
明らかにおかしいですね。
しかも施設入居者全員が払わなくて良いそうです。
無料なら誰も何も言い出さないと思っているのではないでしょうか。
実は、グループホームの責任者も何らかの事情を知っているらしく
知人が色々質問した時に
「そんな事を言うのはあなただけですよ！」
と怒り始めたらしいです。
グループホームと訪問診療斡旋会社と歯科医院がグルで
保険の不正をしているのではと思います。

補足

早々にご回答ありがとうございます。
今回の訪問診療は、患者から依頼したものではなく、
施設がどこかの会社の無料？検診という感じのものを受けさせてくれて、
具体的にどこをどう治療する必要があるのかという説明が
計画書のようなものに記入されてもないそうです。
そして後日、なんとなく、希望者（グループホーム入居者１０人以上全員）が
訪問診療を受けたというものです。
ちなみに知人の身内は、上顎無歯顎、下顎残存歯２～３本で、
今回は抜歯もしていないし、歯の治療も補綴（クラウン、義歯）のし直しもしていないので
保険点数的に怪しいのではないかと思うんです。
知人の住まいもグループホームも北関東なのに
訪問診療をした歯科医院は100ｋｍ以上離れた南関東からわざわざ来たそうです。
後期高齢健康保険の自己負担分を払わなくて良いというので
診療内容に疑問に思っても、タダだから文句を言わない家族が多いのかなと思います。
治療を受けた本人はグループホームに入居している認知症なので良く理解していないようです。

回答No.2

高見澤 豊（@t-kodomo）

歯科医師会で地域医療を担当しているものです。

訪問診療は、診療所から半径16キロメートル以内なので、100キロメートルも離れた先生が来るのは保険請求上不可能です。分院でもあるのでしょうか？

介護保険と医療保険がある場合は、介護保険優先することになっています（ルールとして決まっています）。

訪問診療自体を行っている歯科医院が少ないので、訪問先への移動費も含めてだと思いますが、報酬が多くなるようになっています。しかし、実日数２日で７万円は多いと思います。診療明細を医療機関に請求するか。応じない場合は各地域の厚生局の事務所に問い合わせしてみてはいかがでしょうか？医療機関が歯科医師会に所属しているなら、歯科医師会に相談するのもいいと思います。

開示を渋った場合に、厚生局の事務所に連絡するといられたら、対応変わると思いますよ。

お礼

ありがとうございます。
そうですね、気が付きませんでしたが、診療明細が出ないのもおかしいですよね。
でも、領収書も発行されていないのに、知人が被保険者の代理人として、歯科医院に診療明細を請求できるのでしょうか。
ゼロ割負担にしているのは、患者に深入り追求させないようにするためではないでしょうか。
訪問診療は自治体経由で要請があってから行われるものだと思っていましたから
今回のように悪用？されている可能性があることを広く認識して頂きたいです。
また、グループホームの責任者は、この事に関して詳しく説明するのを嫌がっているようですので
身内がいじめられたり、グループホームを追い出されても困ると言って、
知人はその後の行動をためらっています。