医療保険の対象手術 予め公開されていますか

質問

医療保険の対象手術　予め公開されていますか

　ある医療保険に加入しており、先般入院・手術を受け、給付金の申請をしましたが手術が対象外でその期間の入院費分のみ振り込まれました。問い合わせをして判ったのですが、契約「後」に送られてきた「ご契約のしおり」には対象手術リストが掲載されており、今回の病気そのものは一般的なものでしたが除外の但し書きに含まれるため手術給付対象外となりました。
　この医療保険に加入する際に送付されてきたパンフレットには対象手術リストは掲載されていません。その手術給付金の欄には以下のように説明されています。
　「加入者がこの保険機関（実際には固有名称）所定の手術を受け、次の条件をすべて満たすとき」
　　１）発行日または更新日以降に発病した疾病の治療を目的とする手術
　　２）契約期間中に手術を受けた手術
　この「保険機関所定の手術」がしおりの「対象手術リスト」を指すとになりますが、加入時に他の保険と比較した際には入院給付金や手術給付金の額に目が行き、まさか一般的な病気の手術が対象外になるとは思いもよりませんでした。もちろん、規約通りなのですが、何か釈然としません。
　・加入時に対象となる手術情報が手元にない。少なくともパンフレットには記載されていない。
　・給付金申請手続きをネット上で行い病名まで入力したにも係わらず、送られてきた給付金申請書にはその病気（疾病）は除外されるとの文言は無く、「入院・手術診断書」（保険機関指定様式：安くない病院へ手数料の支払いが発生）の添付が求められ、病院で記載された内容で判断する旨記載されていた。　一般の医療保険ではこのあたりどうなっているのでしょか。また今後のこともあり、給付金等だけでなく、対象手術まで詳細に比較したサイトがありましたら是非ご教授ください。

回答No.1

rokutaro36 · ベストアンサー

（Ｑ）一般の医療保険ではこのあたりどうなっているのでしょか
（Ａ）
●しおり・約款は、契約前に渡すのが原則です。
ただし、通販に関しては、申し込み後に渡す場合もあります。
通販の場合、申し込みをした後で保険料を振り込む・引き落とす場合が
ほとんどであり、申し込み後・支払い前に約款を確認して、
不満があり、解約を申し込めば、実質上、保険料の負担がなくて、
解約が可能であるためと推察されます。

対面の場合には、その場で保険料を支払う場合が多く、
約款を契約前に渡しておくことが原則です。

●手術の種類
保険によって異なりますが、数年前までの保険は、ほとんどが
保険会社の「所定の手術」（８８種・８９種）となっています。
パンフレットには書かれていません。約款を見なければわかりません。

現在は、健康保険の手術点数が付く手術が対象となっている保険も
あります。
それでも、「外来」は対象外とする保険もあり、多様になってきています。
これらを詳しく比較したサイトは、見たことがありません。
その理由の一つは、保険を販売している代理店などは、一覧表にして
比較することが保険業法で禁止されているためだと思われます。

プルデンシャルの解説がわかりやすいので、ご参考にしてください。
http://www.prudential.co.jp/claims_examination/ope/index.html

例えば、「手術名から検索する」を使って、「痔」を検索してみてください。
対象になる手術と対象にならない手術があることがお分かりになると
思います。

●手術給付金の対象外との連絡がない
これは、単純には言えない問題です。
支払請求者が手術名や病名を厚生省の定めた正しい名前で記入してくれる
という保障がどこにもないからです。
39minasan様の場合、「書いたけれど、支払いの対象外だった」
わけですが、その逆に……
「書かなかったけれど、実は、支払いの対象だった」
ということもあり得るわけです。
従って、「診断書」で全てを判断することになります。

ただし、例外があります。
ちゃんとしたベテランの担当者がついている場合、担当者は手術名から
支払いの対象になるか、否か、または、診断書の内容を見る必要が
あるのか、ないのか、判断できます。

本来、担当者は、支払いの対象になるのか、ならないのか、
判断する権限はありません。
しかし、現実には、権限はなくても、判断できるのです。
通販の場合、このような融通を利かすことはできません。

「保険選びは、担当者選び」と言われるのは、このようなことが
現実にあるからです。

●診断書
どの保険会社でも、会社指定の診断書を使います。
診断書を書いてもらえば、３，０００円～１０，０００円ほどの
料金がかかります。
診断書代は病院が独自に決めて良いことになっているので、
病院によって異なります。

また、保険会社によっては……
他社の診断書のコピーでも良い。
入院日数が少ない・請求金額が少ない場合には、
病院の領収書のコピーで代用可。
支払いの対象外だった場合には、診断書代を払い戻す
などなど、独自の対応をしている保険会社もあります。

ご参考になれば、幸いです。

お礼

早速ご回答いただきありがとうございます。

　この医療保険は先々高齢になった時の備えとして加入したもので今回の手術は想定したものでは無かったのですが、思い込みだけが先走ると思わぬ結果となることが実感されました。ご回答者様からの詳細なご説明で十分に状況が把握できました。ご紹介いただいたサイトも分かりやすく役立ちます。
　確かに各保険間の不適切な競争を防止する観点から互いのサービス比較に歯止めが掛けられていることは理解できますが、情報公開の観点からは、法律か役所の指導により、各保険単位でも契約にとって必要な情報がネット上で確認できるようになることが切望されます。