国内旅行総合保険：：旅行中のケガ！しかし軽傷？かもしれない？通院保険は貰えるのでしょうか？

質問

知人からの依頼による質問です。
知人（Ａさん）は、国内旅行（登山）で、ふいに足にケガをしたそうです。（病院で、肉離れ・捻挫と診断されました。骨折などはしていません。）

運良くＴ保険会社の国内旅行総合保険に加入していたので、おそらくは「通院保険」が適用されると考えられます。Ｔ社の通院保険は、「治療費用がいくらかかったかに関係なく、通院の日数に対して、１日につき通院保険金日額９０００円が支払われます。」と契約しおりに書かれています。そのまま解釈すると、完治するまでに２０回（合計２０日）通院したとすると、9000*20=１８万円が支払われることになるでしょう。

しかし契約書には、次のようなただし書きがあったそうです。
「平常の業務に従事することまたは平常の生活に支障が生じた場合に限ります。平常の業務に従事することまたは平常の生活に支障がない程度に直った時以降の通院に対しては、保険金をお支払いしません。」

Ａさんは毎日通院するよう病院に指示されており、病院の往復には毎回タクシーを使うほどの痛みだそうです。

しかしＡさんは、ケガの直後２日くらいを除き、毎日「出勤」しています。

Ａさんの勤務内容は、老人ホームでの雑務です。入居者の接客、食事の準備、清掃・片付けなど。（ヘルパーの有資格者ではありません。入居者をベッドから車椅子へ移す、などの重労働には従事していません。）

契約書には「保険金は、平常業務の支障が生じた場合のみ・・・」となっていますが、一応タクシーを使って出勤はしており、勤務先ではかなり足を引っ張る形になって（重い物の持ち運びは出来ない・歩くのが遅いなど）いますが、接客をメインに普通に従業し、他のパートと同じ日給を貰っています。

「業務に支障が生じた場合のみ・・・」とありますが、ここでの「支障」とは、何が基準なのでしょうか？
本当に保険金がおりるのか、素人では判断しにくいですね。

この状況だと、保険会社は一般的に、どのように判断するものなのでしょうか？
何回目までの通院が保険適用に適切かを調べる目的で、病院に問い合わせたりして、保険会社が支払額を判断したりするものなのでしょうか？

それとも、「業務・生活の支障」の基準がすでに何らか明確で、診断書一枚で支払額がすぐ算出されたりするものなのでしょうか？
それとも、通院保険金９０００円＊通院日数を被保険者へ盲目的に支払ったり、逆に、「本人が出勤して給与を受け取っているなら、業務の支障は無いはずだから、保険は不適用」と言われ、まったく支払わないということもあるのでしょうか？

勿論、支払われない・支払いが少ないといった流れになると、努力の限り保険会社を説得することになるでしょう。少しでも長く通院保険を適用させるには、どのようにして話を持っていけばよいか・・・この手の知識も重要になってきますね。

恐縮ですが、詳しい方、アドバイスよろしくお願いします。

回答No.1

are_re · ベストアンサー

いちおう専門職の者です。

「平常の業務に従事することまたは・・・・」
↑これは明確な基準はありません。
仕事をしていても　まったく問題ありません。
ケガの程度に応じて常識的な期間、回数であれば問題なく
簡単に支払われます。（深く考えなくても大丈夫です）

文章からすると　肉離れと捻挫でかなり痛みが強いとの
ことなので　例えば２ヶ月間で３０回通院といった場合などは
普通に請求すれば９９％すんなり入金されます。

骨折を伴わない場合は３ヶ月をこえてくると保険会社は
多少うるさくなりますが、程度が重く実際に痛みが残っていて
治療を続ける事により、だんだん痛みの緩和が期待できる
場合であれば　５ヶ月くらいまでは問題ないでしょう。

予断ですが保険会社には強気で対応してくださいね＾＾；
できれば男性が対応したほうがいいです。

お礼

ありがとうございます。
２ヶ月通院でもほぼすんなり入金とは驚きですね。

Ｔ社は「１０日までの通院の場合、診断書はいらないが、１０日を越える場合は診断書を提出してください」と言っているようです。
診断書を提出しなければ、それまでの通院分は、ほぼ間違いなくもらえるようです。

しかし、もし診断書を提出し、「この程度のケガなら保険金は全くお支払いできません」と言われたら、大変なことになります。
「仕事をしていても全く問題はない」とはいえ、やはり立ち仕事が普通に出来ている以上、保険会社が争いに来る恐れはありますね。
請求する額面も大きいので、特に気になります。

診断書を提出せず、１０日までの通院分を貰って終わるのか、診断書を提出してそれ以上の通院分も貰おうとするのか・・・ここでかなり悩んでいるようです。
お話ですと、２ヶ月くらいまではいけるようですが、本当に、診断書を提出しても、大丈夫なのでしょうか。

この決断、ここで行いたいですね。
もうしばらく、他の方の回答もお待ちしております。

回答No.2

are_re

ＮＯ１の者です（お礼の内容にたいして）

診断書について↓
一定期間を越える場合や請求額が１０万を越える場合は
ほぼすべての保険会社で診断書を提出します。
診断書は普通は治療後にだすものです。

＞、「この程度のケガなら保険金は全くお支払いできません」
　　　と言われたら・・・・・
Ａ. ２ヶ月程度でしたら、まず何も言われません（争いにならない）

もうすでに医療機関提出用（記入してもらう）の診断書が
手元に届いてるはずです。
この書類を通院最終日に受付で渡せば３０００円前後で
何も言わずに書いてくれます。

★２ヶ月（３０～４０回）でしたら、あっさり振り込まれます。

まったく悩むようなレベルではないですよ。

お礼

ありがとうございます！

仮に３０回とすれば、９０００Ｘ３０＝２７万円にもなりますが、それでも悩むほどのことではないのですね。
診断書を提出し、通院分しっかり貰うよう勧めてみようと思います！