足指の骨折で傷害保険は通院実日数しかでないのは本当ですか？

質問

右足の真ん中の指を骨折しました、通院期間は1ヶ月程度でした、東京海上火災へ傷害保険を申請しましたが、おりた金額は3回通院×3000円＝9000円でした。10万円以下は診断書不要でしたので付けずに提出しました。友人から骨折は初診～完治期間日数の保険が降りると聞いていましたので、治療代にもならずがっかりし、保険会社へ確認しましたが、平常の業務又は平常の生活に著しい支障があると会社が認めたときは支払うと説明がありました。具体的には指のギブスでは不可、足首までのギブスでは適用とのことでした。しかし特約条項には部位に関し具体的な表記はありません。友人の開業外科医にも尋ねましたが、骨折は部位に関わらず支払われていると聞きました。長くなりましたが、保険会社の対応に納得がいきませんのでお詳しい方は教えてください。

回答No.4

banana7 · ベストアンサー

こんにちは　
日々の業務で月６０件の傷害保険金の請求を申請していますが
保険会社の回答で間違い有りません

今週も２件　手・足の指の骨折の方がいましたが
ギブス対象外と言うことで（指のみのギブスだった）、実通院日数のお支払いとなりました。３日　
肋骨を骨折した人も居ましたが、ベルト固定で（対象外）１日の通院
のお支払いです

★出る場合は、ギブスを足首までした場合ギブス期間は通院とみなし
ギブス期間プラス実通院日数は出ます

★余談として接骨院に長く通院した場合　７割か８割の支払いになります
★通院していないのに、通院とみなし支払いを要求できるのは
ギブスをしている場合です。添え木に関しましては、部位により判断します

お礼

具体的にご説明いただき、納得できました。ありがとございました。

回答No.3

hoken24

>単純に軽い切り傷等で毎日通院するのと、通院する必要がない骨折と比較して、怪我の程度と保険料が比例してないことが納得いかず、
私のお客にはいませんでしたが、私の知り合いの代理店では同じような経験をした例は聞いております。
仮に私の所でお支払いをしたとしても、継続は間違いなくお断りするでしょうし、自動車の契約等があってもお断りするでしょう。
それ以前に軽い切り傷で毎日の分を認めるかどうかという問題もあります。
日常生活に支障があるかという問題も当然出てきます。
保険会社と契約者の間には善意の信頼関係が必要です。
通常のお客は何十年もつき合うのですから。

>保険会社に問い合せたら、通院回数が少ない骨折の場合、保険が支払われるのは日常生活に支障がある具体的な基準はギブスの大小（足首まであれば日常生活に著しい支障がある）で判断するとはっきり言われました。
足首までの基準については損害の基準ですから、私はなんとも言えませんが、常識的に考えてはずれていないと考えます。足の中指のギブスは認められない可能性は高いでしょう。同じ足の指でも親指や小指とは歩く時の力のかかり方が違います。
実際に全く歩くこともできないけがであれば、入院していたはずです。

お礼

詳しいご説明ありがとうございした。保険会社の言い分を認めざるを得ないようです。20年以上払い続けてきて幸いに怪我など一度もしたことが無かったものですから、保険会社の対応に感情的になっていました。

回答No.2

hoken24

補足がありましたの回答します。
結論としてどこかで誤解されていると思います。
例えば、入院保険金は１０日入院して退院後１０日で再度１０日入院
した場合支払いは２０日分です。
基本的に通院も同じと考えると通院した日数をお支払いすることに不思議はないと考えます。
事故によるけがは傷害保険の対象で、事故による骨折も保険金の対象になるのは、
間違いありませんが、
＞完治するまでの期間日数×3000円の保険金
というのは、上の考え方から飛躍しいると思いませんか。
交通事故の賠償の場合は完治するまで慰謝料（精神的苦痛に対して）の計算に通院しない日数を考慮します。全部計算して支払うという意味でありません。
基本は上の考え方で、特約条項はおまけとして認められる場合もあるという考えでいて下さい。
指だからとか足首だからという意味でなく、通院に準ずるので通院日数という考えです。足首ならなんでも認めるという回答もしていないはずです。

慰謝料とか休業損害などと周りの方が勘違いしていると思います。
不審であれば、他の保険会社や代理店の方に聞いてみると良いでしょう。

補足

ご回答いただいた内容は変わらないと思いますが、怪我の原因は交通事故ではなく、自分で転んで骨折したものです。単純に軽い切り傷等で毎日通院するのと、通院する必要がない骨折と比較して、怪我の程度と保険料が比例してないことが納得いかず、保険会社に問い合せたら、通院回数が少ない骨折の場合、保険が支払われるのは日常生活に支障がある具体的な基準はギブスの大小（足首まであれば日常生活に著しい支障がある）で判断するとはっきり言われました。保険会社から出ませんといわれたらそれまでのようですが、もう一度保険会社へ確認してみます。
ありがとうございました。

回答No.1

hoken24

時間がないので手短に質問します。
１．一番はっきりしないのは実際に通院したのは３日ですか？

２．＞友人の開業外科医にも尋ねましたが、骨折は部位に関わらず支払われていると聞きました。
具体的に何が出るといったのでしょうか。
通院の保険金ですか？

３．＞友人から骨折は初診～完治期間日数の保険が降りると聞いていましたので、治療代にもならずがっかりし、保険会社へ確認しましたが、平常の業務又は平常の生活に著しい支障があると会社が認めたときは支払うと説明がありました。

交通事故などの賠償部分との勘違いでは？

補足

回答ありがとうございます。説明の要領が悪くすみません。
不明点、下記補足します。
1.通院は3日です。（2～3週間間隔）
2.完治するまでの期間日数×3000円の保険金
3.普通傷害保険です。特約条項：被保険者が通院しない場合においても傷害部位、態様により平常の業務に従事すること又は平常の生活に著しい支障があると当会社が認めたときに、その日数に対し、通院保険金を支払うと特約条項は成っております。