介護サービスの自己負担分について

質問

こんにちは。
私は特養のショートステイの生活相談員をしています。
先日、ショートステイの利用者がこちらの不注意で事故を起こして
しまい、ショートステイを延長して様子を見させていただくことに
なりました。
その時のショートステイの延長分は事故原因がこちらのミスだった
ので利用者様の自己負担分は頂かないことにしました。
しかし、後日ケアマネから「自己負担分をもらわない場合は残り
９割の保険請求はできない」という話があり、ケアマネ曰く、市役
所にも確認したとのことでした。こちらも市役所に確認したところ、
「そのような事情ならば仕方がない」という返事だったのですが、
ケアマネがそのことは聞かず、保険請求が出来ない状態です。
原則は自己負担分も支払っていただかなくてはいけないと思います
が、このような事情の場合、本当に請求できないのでしょうか？
お手数ですが宜しくお願いします。

回答No.2

higup · ベストアンサー

そのケアマネさんのおっしゃることは正論ですね。
ただ、あくまでも正論であって、現実には正論だけではうまくいかないことも多々ありまして^^;

私も16年間に渡って特養勤務していた際には、いろいろありましたよ。

今回のケースで言えば、形としてはこうですよね。
施設側の事情（事故）により、やむなく利用を延長していただいた。
↓
自己負担分については、利用者のニーズではないので請求できず、その分は施設側が負担することで合意。
↓
しかし、介護保険ではあくまでも１割負担が原則なので、利用者から支払いを受けなければならない。
↓
なので、いったん支払いを受けた施設側が、見舞金あるいは迷惑料として、同額を利用者側に支払った。

こんな感じで理解していただくと、なんてことはないのではないでしょうか。
実際に現金の移動があったかどうかは、当事者同士の問題ですから。

ケアマネさんの中には、とっても真面目で、こういったイレギュラーな事態に直面したことのない方も結構いらっしゃるようで、そのあたりを以下に説明して差し上げるかだと思います。

事例としては特に珍しいというわけでもないんですけどね・・・

お礼

ご丁寧なご回答ありがとうございます。
「ケアマネさんの中には、とっても真面目で、こういったイレギュラーな事態に直面したことのない方も結構いらっしゃるようで、そのあたりを以下に説明して差し上げるかだと思います。」
・・・そうなんです。１回支払って頂いて、見舞金や迷惑料として家族に相応の支払いを行おうとしたのですが、それでもケアマネが納得せず、給付管理票を国保連に上げてくれないという状況です。ケアマネさんへの報告の仕方や話の持ってき方をよくよく考えていこうと思います。ケアマネさんあっての介護事業者なので、またケアマネさんに話をしていこうと思います。ありがとうございました。

回答No.1

jyure

ケアマネ歴9年です。

ショート延長分、事故絡みだと事業所はご利用者のことはもちろん、ご家族の対応も大変なご苦労だったことでしょう。

事故の原因が事業所のミスであったと、事業所が判断し、自己負担を貰わないとの対応を決められたのでしょうから、ショート延長分のサービス提供は存在しないのが普通ではないかと思います。
しかし、事業所側が延長分を保険請求したいのですよね？

市役所が事業所側に何と言われようと、サービス提供実績に対し、利用者に1割の請求をするから、国保連合会にも9割の請求ができるのです。
つまり、1割の利用料を請求をしないものに対して9割の介護給付はあり得ないのです。

もし、考えられるとすれば…市役所にもう一度、確認してみてください。
利用者負担分を事業所が賠償責任として支払う場合、残りの9割を国保連合会に請求できるのかを…。
可能であれば、保険者にケアマネの事業所との仲裁役になっていただいては？

利用者負担の存在しない請求は、架空請求の誤解を与えてしまいます。
医療保険で言う「赤ひげ先生」と同じですよ。

現場では色んなことが起きます。Q＆Aをひも解いても解らないような事が…。
頑張ってくださいね。

お礼

ご回答ありがとうございます。
Ｑ＆Ａを紐解いても分からないことが多く、困ってしまいますがこのように回答していただけると助かりますし、励みになります。
特養に併設している居宅のケアマネさんにも事前に聞いてみましたが、おなじようなことをおっしゃっていました。
「もし、考えられるとすれば…市役所にもう一度、確認してみてください。利用者負担分を事業所が賠償責任として支払う場合、残りの9割を国保連合会に請求できるのかを…。」
ということを特養の相談員も言っていましたので、迷っていましたが、市役所にもう一度相談をしてみたいと思います。
ありがとうございました。