高度障害再審査、再申し込み

質問

１度高度障害を申請して却下されました。が、理由がかかれている書面では明らかに現在の状況とは違う内容だったので、異議申し立てセンターに連絡をとり、もう一度申請することになりました。

左上下肢の不全麻痺となっていましたが、現在は両足の自由がききませんので先生にもう１度調べてもらうようにしましたし、食事の摂取も保険屋が確認したら『お箸での食事が可能』と主治医が言ったのでとのことですが、主治医に聞いてみると３ヶ月ぐらい前はお箸を使っていました。と言いましたが現在はスープンのみで最後は看護婦さんに入れてもらっています。主治医は現在の状況を把握せずに診断書を書いたと思い説明をしてもう１度書いてくれるようになりました。

前回の診断書よりも障害の程度が重くなっていれば認定されるのでしょうか？
現在の父の状態ですが・・・
オムツに機械風呂、起居、衣服着脱は自力では不能。どうにかスプーンで食べています。
透析に行くのに車椅子に乗り込むのも看護婦さんが２～３人かかって乗せています。両足の運動機能がほぼ無し状態です。立っとく事もできませんし。

色々と調べると・・・生保は、自身でスプーンを持って食事が出来るか？このような枝葉末節を捉えて、高度障害でないと判断していますが、これらの主張は保険金請求訴訟でことごとく排除されています。
と、ありましたが本当なんでしょうか？

１度断られて思ったのですが、高度障害認定は保険屋次第では無くて、主治医次第のような気がします。切実に訴えれば親身になってくれるのでしょうか？（偽装ではないですよ）

回答No.1

noname#177513 · ベストアンサー

高度障害という言葉は曖昧でよく分かりません。
高度障害と後遺障害という言葉の違いもよく分かりません。
なんとなく同じような気もしますし、何処がどう違うのか？悩んでしまいます。

高度障害保険金という言葉は明確に規定されます。
これは生命保険の保険金です。損害保険ではありません。
損害保険における後遺障害保険金との規定とは全く根本が違います。
高度障害とはほぼ死亡に準ずると言う事が根本にあります。
これが死亡保険金＝高度障害保険金であるということです。
自立機能の廃止、介護・補助がなければ生きてはいけない、ということが前提で
す。
介護・補助をしている場合がある、介護・補助をした方が効率的である、というのとは意味が違います。スプーンと箸の違いが問題なのではありません。
ゆっくり時間をかけて食べれば最後まで自分で食べれるのに、入院・介護施設の都合で早く食べて欲しいという要求により介護している。これは本来の高度障害状態ではない。
この辺の考え方だけは理解してください。

高度障害保険金は生命保険であるので、外来的要素・突発的要素などは必要なく、段々と高齢化・症状悪化によって高度障害に該当すれば請求し支払われます。一回認定されなかったらからといって、実際あまり問題にはなりませんが、
定期死亡保険の場合等は満期がきたら終了してしまうか、自動更新が出来たとしても保険料が倍以上に上がるケースもあります。こうなると一刻も早く認定されて欲しいと思うのが人情ですが、そういった都合は判定基準には関係ありません。保険会社が満期終了を狙っていると言うような不信感があるのなら、弁護士に依頼して訴訟も辞さずという準備も必要ですかね。

＞１度断られて思ったのですが、高度障害認定は保険屋次第では無くて、主治医次第
そうですよ。交通事故の後遺障害も含み、認定・不認定の問題は保険会社というより医療機関から出される診断書の内容に問題があるケースが圧倒的に多いです。ですから皆さん苦労して診断書の取り直し、医療施設の変更等をするのです。保険会社に問題がある場合は、しらばっくれて同じ内容の診断書で申請し続けてたら突然認定されるというおかしな現象が起こる筈ですが、これは無理なのです。

現在の状態は難しいですね。
ほぼ、とか、該当しそうな項目があるではなく、
全く、とか行動全てに介護が必要である事が認定基準です。
食物の摂取、排便・排尿もすべて介護を必要とする場合ですから、
食事は自力でできるということでは、認定できないでしょう。
上・下肢の障害状態から認定される可能性もありそうですが、
文面からだけでは判断できません。

介護認定や障害者認定はどうなってますかね。
まずこちらの認定の方が先ですね。認定基準状態だと思いますが、
障害者1級に認定されても生命保険に規定される高度障害ではない。
そんなこともよくあります。