高度障害の認定について

質問

生命保険の高度障害の認定について、お尋ねします。診断書には右上下肢の完全麻痺そしゃく機能　Ｂ、かゆ食またはこれにじゅんずる程度の飲食物であれば食べられる。言語機能　Ｃ簡単な単語の発語により意志の疎通がかろうじて可能　原因　講音障害　食物の摂取　ウ　自分では困難　排便排尿　ウ　特別な器具により自力で排泄ができるが、あとしまつは自力で不能　衣服着脱、起居歩行　エ　寝返り、ベット上の小移動のみ可能〔寝返りはできない）精神障害　ウ　障害が中等度で大部屋での監視介助が必要　　　症状固定　回復の見込みなし　となっています。これって高度障害ではないですか？。会社によって同じ診断書でも、会社の規定によりますという理由が成り立つのでしょうか？。教えてください。

回答No.5

simonwright · ベストアンサー

裁定審査会のHPは以下のとおりです。

社団法人生命保険協会（生保の業界団体）の運営で、公的団体ですのでご安心ください。

参考URL：

http://www.seiho.or.jp/contact/arbitration.html

お礼

有難う御座います。電話帳で調べても私の県にはなかったので、助かりました。重ねて御礼申し上げます。

回答No.4

simonwright

>障害手帳、他が認定したこと等をいくら言っても、会社の規定により、の一点張りでなんら進展しません。

口頭で言ってもだめでしょう。
いきなり裁判はお勧めしません。(最終的に裁判になるにせよ「手順はきちんと踏んでいる」という姿勢が重要なのです。）
したがって、まずは生命保険協会裁定審査会に審査請求してはいかがでしょうか？

その際の証拠として障害手帳（愛の手帳）や、他社の支給決定書類が重要となります。

それでだめなら、民事調停（一般調停）で再度業者と話し合ってみてください。（この際に裁定審査会での審査の内容を証拠として提出します。）
※民事調停の相手方は生保の代表取締役社長です。
（実際の調停には生保の職員が代理人として出席すると思われます。）

それでもだめなら本訴（裁判）で争う事になりますが、裁定審査と調停という２つのステップを踏んでいると審理が迅速に進むと考えます。但し、本訴になると生保は弁護士を立ててくる事は必須ですので、本人訴訟は不向きだと思います。（迅速審理の為の訴状や準備書面等を期日に余裕をもって用意する訴務作業もあります。）弁護士を立てられる必要があると思いますので、なるべくなら、裁定審査や調停で済ませる事をお勧めします。（調停は申立書さえ司法書士に作成して貰えば本人で可能です。申立金額的に司法書士代理は無理でしょう。）

補足

おっしゃられるように、再度裁定審査をお願いしようと思いますが、保険会社は、不満の場合は、どういう手順で不服を、どこへ、どうするか、など全く教えてくれませんでした。他社はどうか知らないが、わが社は、だめですの一言だけです。裁定審査は、どこで、するんでしょうか。お手数ですが、なにぶんはじめてのことですので，全くわかりません。どなたかご存知の方がいらしたら、教えてください。

回答No.3

simonwright

高度障害（重度障害）保険金を給付するにはテクニックがあります。

1)障害者認定資格のある医師に障害認定用の診断書を発行してもらう。(精神障害を含む)
2)役所で身体障害者手帳の交付を受ける(愛の手帳を含む)
3)発症が65歳未満の場合は、障害年金用の診断書を発行してもらい、障害年金の申請をし、受給裁定をうける。
4)発症原因が労災又は通災の場合は、労災年金用の診断書を発行してもらい、労災年金の申請をし、受給裁定をうける。

上記のステップを全て終了し、全ての役所が「障害」と認めた時点で、障害手帳や裁定通知等、既に高度障害を認定した保険会社の支払通知書等の証拠のコピーをつけて、認定しなかった会社に再度　高度障害保険の給付請求をして見てください。

(将棋で言えば詰め将棋で、保険会社に逃げ道をなくします。）

上記でだめなら、
1)生命保険協会裁定審査会に裁定審査を申し立てる
2)国民生活センタ又は地方自治体の消費者相談窓口に相談する。
それでもだめなら
3)簡易裁判所に民事調停を申し立てる
4)地方裁判所に提訴する
しか方法がなくなります。

補足

詳しく説明有難う御座いなす。障害手帳、他が認定したこと等をいくら言っても、会社の規定により、の一点張りでなんら進展しません。裁判をして、会社の規定なるものを、社会全体に公表させなければとの思いです。

回答No.2

marron235

「高度障害」と一括りの単語で表記されますが、各保険会社によって定義が違うのです。
例えば、高度障害になった原因が事故で無ければ対象にならない商品もあれば、発病後、その状態が固定するまでの期間が何日以内で無ければならないとか…それに障害の状態で意志の疎通が取れる（アイコンタクト出来るだけ）場合は対象外と言う商品もあるのです。

ですからＡ社の高度障害保険金は降りたがＢ社では対象にならないと言うのは珍しい事ではありません。
各社で保障内容が違うからこそ、何処の何というプランに入ったら良いのかを悩むんです。
保障内容がどこの会社（プラン）でも一緒だったらこんなに沢山の保険会社（プラン）は存在しないと思います。

質問者様にとって厳しい内容になりますが、会社の規定（保険の約款）で保険金の支払い不可の違いが出てくるのは当然の事です。

補足

有難う御座います。私の場合をもう少し具体的に言うと、銀行の住宅ローンにつく保険と公庫融資の団信です。銀行のローンの保険は、約款は見せてもらえませんでした。公庫団信の約款と認定された保険の約款は、同一です。

回答No.1

mn1040

高度障害保険金に救いを求めたい状況であろうこと、お気持ちお察し申し上げます。

しかし、残念ながら、介護保険などの支払い要件に該当する可能性はあるものの、高度障害と認定されることは非常に難しいと思われます。

右上下肢の完全麻痺とのことですが、高度障害の認定には、「１上肢（下肢）を失い、かつ１下肢（上肢）を失うかその用を全く永久に失う」ことが条件になり、高度障害認定の条件に該当していません。　また、咀嚼・言語機能についても、「機能を全く永久に失う」ことが条件となり、該当しません。

約款をご確認いただきたいと思います。

補足

同じ診断で他の入院特約がついた保険は高度障害が認定され解約されました。保険会社により解釈が違うのは納得いきません。