高度障害について

質問

保険の高度障害に該当すると思い申請しましたがダメでした。その時に保険屋からの可否連絡の書面で、
明らかに現在の父の状態と違う意見がのっていたので、異議申し立て窓口に電話したところ、

診断書と主治医に確認したところ『お箸を使用しての摂取が可能』と言うことだったので
今回は認定されませんとのことでしたが、病院からお箸はいりませんのでスプーンを持って
来て下さい。と言われてますし、現在はスプーンでの食事も、半分こぼして（ひらう事もできず）
最後は看護婦さんに入れてもらっています。

主治医にも確認したところ、３ヶ月ぐらい前に見た時はお箸を使っていましたよ。とのこで、
現在の症状を把握していませんでした。

そこで説明をしてもう１度診断書を書いてもらうようになりました。
約款の、常に介護が要する状態か両下肢の完全運動麻痺に該当するような
状態だと思うので（現在は）

保険屋の査定委員でも診断書のどこを重視するのかも教えていただいたので
先生にも前の診断書の状態と今の状態は明らかに違うので伝えておきました。

今回の診断書と前のを比べて障害程度が重くなっていれば、
認定されるのでしょうか？保険屋はお箸の部分で今回は・・・とのことだったので！

再申請で認定された方いますか？
診断書の結果次第ですが、又ダメな場合は保険協会に相談して間に
入ってもらうのはアリですか？

父の現在の状態ですが・・・
オムツに機械風呂、起居、歩行は無理です。衣服着脱も無理です。食事は
スプーンで最初の方だけしています。

明らかに足の自由は無いです

回答No.2

rokutaro36 · ベストアンサー

（Ｑ）今回、もしも自力では困難に印があってまた主治医に確認しての回答が最初から
最後までは自力で困難と答えてくれれば約款の常に介護が必要になるのでしょう
か？
（Ａ）自力では困難と医師が判断すれば、必然的に「常に介護が必要」となります。

透析後の食事が困難というのは、理由には該当しません。

（Ｑ）生保は、自身でスプーンを持って食事が出来るか？このような枝葉末節を捉えて、
高度障害でないと判断していますが、これらの主張は保険金請求訴訟でことごと
く排除されています。
という、何とも心強いことなんですが、本当なんでしょうか？
（Ａ）私は、そのような情報は持っていません。
『東京地裁平成１８年６月３０日判決（これも公刊されている裁判例集には載っていないようです）は
「自力で身体を動かすことができたり、食事を一部でも自力で摂取できる場合は、高度障害状態には該当しないと解すべきである」
と言いきっています。』
出典
http://blog.goo.ne.jp/lodaichi/e/77ca2b3fe57375634e84e1484743b82f

私もこのブログの弁護士のように、現状には問題があると思っていますが、同時に、現状は現状として認識しておかなければならないと思っています。

また、裁判を起して、勝てるか、勝てないか、それは分りません。
裁判は、１＋１＝２という問題ではないからです。
それならば、最初から結論が分っていれば、そもそも裁判をする意味もありません。

回答No.1

rokutaro36

（Ｑ）今回の診断書と前のを比べて障害程度が重くなっていれば、認定されるのでしょうか？保険屋はお箸の部分で今回は・・・とのことだったので！
（Ａ）高度障害に該当すれば認められます。
ただし、箸が使える・使えないは判断の基準となりません。
条文は、「食物の摂取に常に他人の介護を要する状態」を言います。
食物を摂取する道具は何でも良いのです。
つまり、スプーンを使って食べられるのならば、該当しないということになります。
食べこぼしの有無は、関係ありません。

人は、食べることができなければ死んでしまいます。
食べるには、「食物を口に入れる」「食物をそしゃくする」「食物を飲み込む」という３つの機能が必要です。
高度障害とは、その機能の一つが全く失われたことを言います。
つまり、口に入れる方法は、箸でもスプーンでもフォークでも、何でも良いのです。

（Ｑ）再申請で認定された方いますか？
（Ａ）申請は何回でもできます。
基準に該当すれば、支払われます。

（Ｑ）診断書の結果次第ですが、又ダメな場合は保険協会に相談して間に入ってもらうのはアリですか？
（Ａ）アリです。問題ありません。
また、生命保険協会のような第三者が仲介することによって、問題が明確になる場合があります。
と言うのは、生命保険会社は、協会の担当者も納得できるような理由を示さなければならないので、自ずと問題が明確になるからです。

『両下肢の完全運動麻痺』
保険の条文では、三大関節（股関節・膝関節・足関節）の完全強直を言います。
「硬直」というのは、筋肉が硬くなって動かない状態を言います。
つまり、運動麻痺に近い状態です。（運動麻痺には、力が入らないものも含まれます）
「強直」というのは、関節そのものの機能が失われた状態を言います。
運動麻痺ではダメなのです。
完全強直とは、関節がピクリとも動かない状態のことを言います。
自分では動かせなくても、他人が曲げることができるならば、強直とは言えません。

高度障害状態については、しばしば契約者の方と保険会社が対立する部分で、過去の例を見ると、契約者側にとって厳しいと言わざるを得ません。
「今回は特別……」と基準を甘くして認めてしまうと、それが前例となり、次から、それが基準となってしまいます。
それを繰り返すと、どんどん基準が甘くなってしまいます。
なので、契約者側から見れば、保険会社側は、異常とも思えるぐらいに、細部にこだわってきます。

ご参考になれば、幸いです。

補足

診断書では、食物の摂取が『食器、食物を選定すれば、自力で可能』。
排便、排尿『自力では不能』、衣服着脱『寝返り、ベット上での小移動』、精神状態『障害が中程度で大部屋での監視介助が必要』となっていまして、主治医に摂取のところを今回は確認したみたいです。
今回、もしも自力では困難に印があってまた主治医に確認しての回答が最初から最後までは自力で困難と答えてくれれば約款の常に介護が必要になるのでしょうか？
透析をしており、終わった後の食事は本当にしんどいみたいですし。

生保は、自身でスプーンを持って食事が出来るか？このような枝葉末節を捉えて、高度障害でないと判断していますが、これらの主張は保険金請求訴訟でことごとく排除されています。
という、何とも心強いことなんですが、本当なんでしょうか？