請求しない

質問

ふと思ったのですが、
保険加入後２年以内に入院・手術があった場合、
それが保険金を請求するほど大きなものでなかったら
保険金を請求しないというのはおかしいですか？

ことの大小でなく、何かあった時の為の保険だとは思いますが、
病気等で精神的に落ち込んでいる時期に（多分落ち込んでいるだろうと思います）
あれこれ疑いの目線で見られて調査されるのは
どんなに嫌な気分だろう…と思うからです。

もし請求しないことがあって、
その後、加入後４年後くらいで保険金を請求するような事態になった時、
前回の入院（または手術）で請求してないことが何か悪い方向で引っかかることはあるのでしょうか？それとも問題ないでしょうか？
両者の因果関係の有無の判断次第なのでしょうか？

加入時は健康体であっても、
加入後２年以内に何もないとは言い切れないと思います。
何もなければ調査は恐れることはないと思いますが、
何にせよ疑われるということは気持ちのいいことではありません。
こちらが何も思ってないことや悪意がないことでも
専門機関からすると引っかかることになってしまうのでは？と
不安になってしまいます。

調査とか疑われるということが普段ないので気になってしまいました。
できれば疑われる期間に何もなく健康に過ごせるのが一番なのですが…

回答No.1

rokutaro36

貴方は保険会社の支払担当者だとします。

契約して半年後に入院して、手術をしたというＡさんから給付金の支払請求がきました。
貴方は、もちろんＡさんを知りません。
分っているのは、紙切れ一枚の情報だけです。
良い人なのか、悪い人なのか、何もわからないのです。
この請求が不正請求であるかどうか、どうやって判断するのか？
病院のカルテに何と書かれているのか、確かめるしか、他に方法はないでしょう。
疑っている・疑っていないという問題ではないのです。

では、カルテになんと書かれていたか……
（１）「１年前にＢ病院で異常を指摘されていたが、大したことないと放置していた」
（２）「１年前の健康診断で、再検査の必要性を指摘されていたが、放置していた」
（３）「１年前から自覚症状があったが、大したことないと放置していた」
などなど、初診時の所見が書かれています。
これが「証拠」なのです。
（１）（２）のことが、告知書にかかれていなければ違反です。
ここで初めて、違反行為があったことが分ります。

自覚症状があっても放置していたのは、違反ではありません。
「ちょっと痛みがあったけれど、痛み止めを飲んだら一週間で治った」
これは、普通にあることです。
しかし、その自覚症状が「大量に出血」など異常だった場合、本人の聴き取りとなります。
大量に出血して、病院にかからないなど、通常、ありえないからです。

支払調査をしたとき、過去の入院で支払請求されていないことがわかったとします。
貴方は、「なぜ、請求しなかったのですか？」と、Ａさん本人に聞くことになります。
「疑われるのがイヤだったから」とＡさんは答えます。
これで、貴方の上司を納得させられますか？
貴方は、Ａさんを知らない上司を納得させるために、様々な情報を集めなければなりません。
過去に入院した病院へ行って、調査もしなければなりません。
つまり、普通はすることをしないのは、話をややこしくするだけです。

お礼

わかりやすいご回答ありがとうございます。

ごめんなさい、自覚症状のこと、こちらで既に説明して頂いていました。
ありがとうございます。
＞自覚症状があっても放置していたのは、違反ではありません。
安心しました！記憶の劣化への心配から開放されました。

大した金額でなければ、調査を受けて嫌な思いをすることと天秤にかけた場合、
請求しない道を選択するのもありなのかな～と思ってしまいました。
車の保険などで、翌年の保険料と天秤にかけて、
結局保険金を請求せず自腹で…ってことにヒントを得て。
（医療保険では翌年の保険料は関係ないですけど、
　マイナス面と天秤にかけるという意味で。浅はかでした）

そうですね。
個人的に恨まれたり疑われたりしてのことでなく、の調査ですもんね。

調査されると、自分では大したことないと思っていた事が
保険会社には大した事であり、
自分にとって最悪な事態につながることもあるんじゃないか…と
不安になり過ぎていました。
同じ事由でも素人目線とプロ目線との違いが調査によって浮き上がり、
自分が責を負うことになる事もあるのかな…と。

「調べる」という言葉は仕事とか日常でよく使う言葉ですが、
自分のことを「調べられる」となると
途端に馴染みのない恐いことに思えてしまいました。

挙げて下さった例え話の中で、
「疑われるのがイヤだったから」と言うのが本音だったとしても
それは他人を納得させることはできないんですね。
逆にそれが疑われる原因になりかねないなら、
調査がイヤでも請求はするべき、それが普通なのですね。

ありがとうございました。