手術給付金について

質問

事故で脾臓が損傷し、脾臓摘出手術を受けたのですが、生命保険の災害入院補償の中に手術給付金の契約もありながら、生命保険会社より手術給付金が支給されないかもしれないと報告がありました。給付金申請書の医者の手術名の書き方によっては支給されないとのことでした。手術をうけ脾臓を摘出したことは事実なのに、納得できません。実際まだ答えが出たわけではないですが、不安です。どなたか詳しい説明をしていただけませんか？ 担当のお医者様に正確な手術名をきくと、「脾臓摘出手術」ということでした。よろしくお願いします。

回答No.2

hone69

保険会社は、受付担当者と実際の査定者はまったく別です。
また受付する人と査定者が交流することはほぼありませんし、査定の基準を知ることは皆無です。

ですので、受付する人はどのような案件であっても
「給付金が出ますといってはいけない。でない場合があると言え」
と教育を受けており、どのような請求内容であっても同じような対応しかしません。（とりあえず後からモンクがでないように「出ないかもしれない」と言う）

今回給付対象にならないかもしれない、といわれたのは以上の理由だと思います。
先の回答にもありましたが、給付の問題はないと思われます。

もしなにかの事情で給付金が出なかった場合、「おかしいと思うのでもう一度調べてください」と保険会社に言えば、見てもらえますので、結果を待って必要であれば保険会社に相談してみてはどうでしょうか。

お礼

病院の書類がまだできていないので、給付金の請求はまだです。ご回答をいただくと待っている時間も穏やかに過せるような気がします。ありがとうございました。

回答No.1

rokutaro36

どの会社の何という保険に契約しているのか、その契約内容もわからないので、一般論でお答えするしかありません。

文面から拝察すると、傷害保険ですね？

事故前に脾臓に何らかの疾患があり、事故が引き金となって、脾臓の疾患が悪化して摘出することになった場合、通常は傷害保険の適用外となります。
つまり、「診断書による」ということになります。

また、手術給付金は、１事故に付き１回だけです。
同じ事故で、他の手術を受けていた場合、適用外となる可能性があります。

また……
無免許運転、酒気帯び運転
登山中、スカイダイビングの事故
オートレースなどのレース中の事故
の場合も適用外となります。

これらに該当しなければ、支払われる可能性が高いです。

お礼

不安な気持ちが少し楽になりました。お答えいただきありがとうございました。。