自損事故で健康保険が使えないという医者

質問

はじめまして。
自損事故をおこし、その時にかかった整形外科（Ａ）の件で質問させていただきます。

●事故・受診の経緯●
当方、一般道を原付で走行中（プライベート使用）に転倒しました。
幸い、けが人もなく、バイクによる対物賠償の必要もありません。いわゆる「自損事故」です。

ちなみに、「ファミリーバイク特約」を実家の車で付保していたため、『自損事故保障』というものが対象となり、
怪我に対して「通院日額４０００円」が支払われるとのことです。

接骨院に行っていたのですが保険金請求の為、整形外科の受診を保険会社から要求されました。

そして整形外科（Ａ）にかかったのですがそこの医師が、

「健康保険は病気に対して使えるものであり、交通事故には使えない。
　たまに健康保険を許可する病院もあるが、まともな所ではない。
　大きい病院はどこもそうだ。聞いてみなさい。
　交通事故に対して健康保険を使いたいのであれば、健康保険組合に許可をもらいなさい。
　基本、事故でのけがは自費負担である。」

と言うのです。その日は受付の方に「保険が適用か否か未定なので、内金という事で・・」と言われ、
不審に思いましたが、「後日返還要求できるだろう」と５０００円払いました。

治療の内容も満足いかなかったため、別の整形外科（Ｂ）に行くとすんなり健康保険が使えました。
そして、健康保険組合に確認すると「病院の名前を教えていただければ使えるよう（７割返還）にします。」との事。
あまりにあっけなく、自損事故でも健康保険が使えることになったので、詳しく説明を求めませんでした。

●今回の疑問点●
なぜ、整形外科（Ａ）は健康保険の使用を拒むのでしょうか？
何か整形外科（Ａ）が金銭的に得するような思惑、仕組みがあるのですか？
それともただ単に頭が固くお役所的で融通が利かない方だったのでしょうか？

口論に近い形で整形外科（Ａ）と本件について話しており、今後もちろん清算のために整形外科（Ａ）に行くのですが、
私としては、自由診療にしたくて健康保険の使用を拒む、拝金主義な香りのするこの整形外科（Ａ）が許せません。

清算に行ったときに一言いいたい気持ちなのですが、その前に自損事故の健康保険適用にまつわる常識などがあれば
教えて下さい。
自分の不勉強・筋違いで整形外科（Ａ）に文句をいってはならないとおもうので・・・。

●補足●
相手ある事故なら、相手の自賠責からの請求できる関係で健康保険の使用を拒むという事は聞いた事があります。
（「第三者～」の提出で健康保険使えますが。）

あと、仕事中の事故（労災）などとの二重請求ができない関係で拒まれることも確認済みです。

あくまで「自損事故」という今回の事故で、なぜ、整形外科（Ａ）は拒むのか。
明日、整形外科（Ａ）に行きます。皆様どうかアドバイスをお願いします。

回答No.3

RSTY · ベストアンサー

お怪我をなされたようで、お見舞い申し上げます。

一応「ファミリーバイク特約」では
『通常の生活に支障がなくなるまで」等の制約があるはずですので
一度、規約を確かめた上、担当者に確かめておくことが必要です。
（怪我の程度にもよりますが、たとえば打撲程度なら、３ヶ月ぐらいで打ち切られることもあります。）

＞接骨院に行っていたのですが保険金請求の為、整形外科の受診を保険会社から要求されました。
接骨院の先生は柔術整体師（民間資格）のため医師の診断を要求されたのだと思います。
自賠責では交通事故に関しての治療は柔術整体士でも医師の治療とほぼ同等扱いですが、
任意保険の場合は保険会社によって規定が違うのでしょう。
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「健康保険は病気に対して使えるものであり、交通事故には使えない。
　たまに健康保険を許可する病院もあるが、まともな所ではない。
　大きい病院はどこもそうだ。聞いてみなさい。
　交通事故に対して健康保険を使いたいのであれば、健康保険組合に許可をもらいなさい。
　基本、事故でのけがは自費負担である。」
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＞なぜ、整形外科（Ａ）は健康保険の使用を拒むのでしょうか？
＞何か整形外科（Ａ）が金銭的に得するような思惑、仕組みがあるのですか？
＞それともただ単に頭が固くお役所的で融通が利かない方だったのでしょうか？

整形外科（Ａ）は下記のことを誤って理解しております。

「健康保険は、通常、第三者が起因した交通事故には使えない。
　また、健康保険使用すれば制約があり十分な治療を受けれない場合もある。
　交通事故に対して健康保険を使いたいのであれば、健康保険組合に『第三者行為の届出』
　を提出しなさい。
　提出がなければ社会保険からの還付が受けれないので、その場合は自費負担である。」

・自損事故は第三者行為ではないので健康保険が使えるということが理解できていなかった。
　（悪質な場合、知っていても自由診療の方が儲かるので伝えない場合もあります。）

＞その前に自損事故の健康保険適用にまつわる常識などがあれば・・・

健康保険では１点当り、１０円で計算することが原則です。

相手いる場合交通事故の場合、自由診療（病院がある制限内で自由に治療費を設定できる制度）が可能となり１点当り、１０～２０円の範囲で請求することが出来ます。
（本当に良心的な治療機関の場合、交通事故でも１点１０円のところもあります。）

・病院に行ったとき１点いくらの計算ですかと聞いてください。
ただし、健康保険を使うと良い点だけではなくデメリットも多少あります。
・一定期間中の投与する投薬等に制限がある。
　（たとえば湿布約は何枚までとか、痛み止めの注射は週一回までとか）
・最新医療等、健康保険が適用とならない治療法が選択できない等。

お礼

RSTY様
ご回答ありがとうございます。
私も保険会社に勤務（はしくれですが）していたことがあるので、
ファミバイ特約の保険金給付等の制限は確認済みです。
ご親切に有難うございます。

今回の件ですが、RSTY様のおっしゃるように医師の認識違いによるものだと、だんだんはっきりしてきました。
他の方へのお礼にも書きましたが、整形外科（Ａ）が所属している医師会でさえ、
「自損事故であっても交通事故による怪我は健康保険が使えない。自賠責保険を使用します」
とはっきり言われました。

耳を疑いましたが、聞き逃すわけにいかず、
「『自賠責保険の支払い要件』と『健康保険法第一条』を再度確認してから折り返し電話をください」と伝え、電話待ちです。
また報告させて頂きます。

補足

RSTY様
先日は回答ありがとうございました。
整形外科（A）には、後日７割分を返金してもらいました。
しかし、「事故で健康保険が使えない」との主張はやはり誤りでございましたので、厚生局に通報、指導してもらえる運びとなりました。

回答No.2

issaku

単に医者の知識が不足しているか誤解しているかして、賠償請求のある他損事故の第三者求償との区別がついていないのかもしれません。

個人医など、保険事務などをよく理解せず間違った保険請求などをして、それを事務員や役所などに指摘されると冷静に対処できずにトラブルになる、という例がよくあるようです。
いわゆるインテリの矜持がそうさせるのでしょうが、そういった経緯で開き直ったりして頑固な思い込みを持っているのかも知れませんね。

お礼

issaku様
回答有難うございました。おっしゃるとおりでした。
その後、この整形外科（Ａ）が所属する医師会代表に電話して確認したら驚くべき回答が・・・・
「基本的に事故は自賠責でまかなわれますので健康保険はつかえません。」
唖然としました。もちろん「自損事故」というのは強調して言っています。
医師会の代表でさえ理解されていないのです。
『健康保険法』をお調べ頂きもう一度確認くださるよう主張し、現在電話待ちです。
また報告します。

回答No.1

naocyan226

第１条　この法律は、労働者の業務外の事由による疾病、負傷若しくは死亡又は出産及びその被扶養者の疾病、負傷、死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

これは健康保険法第１条です。ここに「業務外の事由による疾病、負傷若しくは死亡」とありますね。業務外ですから仕事中の事故（労災）には使えません。労災保険があるからですね。しかし、「負傷」と有ります。疾病は病気ですが、疾病は怪我です。原因が何であろうと怪我ですから、健康保険は使えます。

>なぜ、整形外科（Ａ）は健康保険の使用を拒むのでしょうか？
医者が知らないのでしょう。「基本、事故でのけがは自費負担である」これでは何のための健康保険か分からないですね。
まずこの法律を根拠に、A医者に問い質してください。

次に考えるのは、健康保険と自動車保険では医者が受け取る療養費が違うのです。健保は、例えば使う薬等の制限があり価額も決められていますが、自動車保険はそれより高く請求できます。いわゆる自由診療です。はっきり言うと医者の儲けが違います。医者は儲かる方がいいから、健保の使用を拒むことは有るようです。しかし、今回は自動車保険ではありませんから、これでは無いようですね。しかし結局、質問者さんは、「ファミリーバイク特約」で救われると読んで、儲かるようにしたのでしょうか。
次には、相手のある事故の場合には、その相手に求償することになり、そのための手続きで煩わしい書類が必要ですこれが面倒だから、そう言ったのかも知れませんね。

いずれにしても、ふざけた医者にはかわりありません。

お礼

naocyan226様
さっそくの回答有難うございます。
健康保険法、というのが存在するのですね。
（Ａ）とはもう関わりたくないですが、私の主張は法をもって主張できると確認できて安心しました。
ご親切に回答ありがとうございました。

補足

naocyan226様
先日は回答ありがとうございました。
整形外科（A）には、後日７割分を返金してもらいました。
しかし、「事故で健康保険が使えない」との主張はやはり誤りでございましたので、厚生局に通報、指導してもらえる運びとなりました。