保険の事ですが・・・

質問

私は医療関係の事務を始めました。
先日の事、患者さんが一日に２度来ましたが保険が一日に一度しか使えないので明日来た事にしてカルテを作るように指示されました。もちろん次の日にその患者は来ません。

保険適用外の症状でも書き加えて出したりもしています。

「暗黙の了解」で患者さんが安く医療を受けられる様にしている悪い事はしていないと先輩からも指導を受けましたがあまり納得行かない気がします。

これは詐欺に近いと自分では思うのですが、法的にどうでしょう？

回答No.1

ebisu2002 · ベストアンサー

一旦、診療が終了して落ち着いた後、再び悪化して診療の必要があれば同日再診として2回目の算定ができます
もちろん病状の悪化によるもので、自己都合や医療側の都合で2回来ることになった場合は算定できません
たとえば朝行った検査結果を夜に聞きに来るようなことは一連の行為ですから再診は1回です

＞保険適用外の症状でも書き加えて出したり＜
算定できないようなことを日を変えて算定することの意味とすれば不当請求で、お考えのように詐欺的な行為です

＞患者さんが安く医療を受けられる様にしている＜
算定できないようなことであれば患者さんには元々費用がかからないものですから、安くなるとは言えません

参考URL：

http://727.rdy.jp/Iryou14.html

お礼

ありがとうございます

内部の先輩方にも相談したら詐欺的行為に間違い無いそうです。
１箇所しか治療していない場合でも３～４箇所の治療をしたと書いているケースも有るみたいで罪悪感でいっぱいです。

そうしないと医院を経営するのに難しいそうです。

勉強になりました。

回答No.2

kitakanjin

現在では、社会保険にしろ国民保険にしろ、後日に受診記録が患者に送付されます。
その時に架空の受診記録（受診日）が通知されると、患者や家族が不審を抱いて、社会保険事務所や市町村に届けると不正がばれます。
多分他にもやっているでしょうから、ばれたらその医院は保険停止、医師は資格停止。
最近は見せしめの意味も含めて厳しく取り締まられます。
件数や金額が多ければ詐欺罪で刑事告発され、医師は勿論、知っていて荷担した貴女も同罪の幇助に問われかねません。
直ぐに止めさせるか、そこを辞めるのが賢明でしょう。

お礼

有難う御座います。
やっぱり犯罪ですよね、知人や今の職員の保険書を使ってただで診察してたりもしています。

勿論保険組合には治療した事は申請しています。

この場合は何処に密告した方が良いのでしょうか？
もし知っていればお願いします。

勉強になりました、有難う御座います。