保険会社は交通事故でも、何故医療保険を使いたがる

質問

お世話になります。

先日、生活保護者である知人が歩行中に交通事故に遭い入院しています。自動車を運転していた相手方保険会社からは、被害者側の過失割合が大きいので生活保護医療を適用したいと病院及び福祉事務所へ連絡がありました。福祉事務所によると、通常生活保護では自賠責保険及び任意保険で優先に給付してから、残りを医療券を適用するとのことですが、なぜ保険会社は医療券を使いたがるのでしょうか？

また、診療報酬は交通事故だと自由診療で、保険適用だと点数制なので、自賠責や任意保険を超え部分について医療保険（または生活保護）を適用する場合、一件の事故についてどのように計算しているのでしょうか？
説明を受けたのですがよく理解できなくて…

質問がわかりづらくてすみませんが、ご教授願えればと思います。よろしくお願いします。

回答No.1

asflugels · ベストアンサー

交通事故と健康保険に関係についてです。（医療保険も同様）

交通事故では健康保険は使えません。
その場合ですが、仮に治療費合計が100万円となった場合には・・・・・
健康保険では点数制で10万点となります。
これに健康保険で決められた1点10円を掛けて100万円となり、個人負担は３割の30万円になります。

一方事故として健康保険を使用しない場合には10万点ですが、1点あたりの金額は自由診療ですので場合によっては1点20円ということも珍しくありません。
つまり同じ治療でも費用は200万円になります。

１００％責任としたら、保険会社は200万円支払わなければなりません。

そこで保険会社は「健康保険を使用してください」と頼み込んできます。
当然、　本人→30万円
　　　　　健康保険組合→70万円　の出費になります。
なので保険会社は個人（本人）には現金で30万円支払います。
また健康保険組合には「第三者行為による傷病届」なるものを提出し、健康保険が支払う金額は第三者に責任があるので第三者が支払います・・・という保証をし、保険会社→健康保険組合で70万円を支払います。

これによって本人→30万支払い→保険会社が全額補填
健康保険組合→70万円支払い→保険会社が全額補填
保険会社→200万円のところを100万円ですむ

ということです。あえていうなら200万円もらえるはずの病院が損したようなものですが、もともと健康保険適用ならその金額ですから、誰も損がない・・・といえば損がないということです。

お礼

ご回答いただきありがとうございます。参考とさせていただきます。

回答No.2

hatichikin

まず交通事故の場合は原則健康保険は使えません。
自由診療となりその費用の加害者の過失分を加害者に変わり保険会社が支払います
（厳密に言うとお互いの過失を相殺した上で超過分を）。

一般的に健康保険での診療報酬の10割分よりも、同じ治療をしても自由診療の診療費用の方が高額になります。ですから保険会社としては健康保険を使ってもらった方が補償する費用が少なくてすむため医療券を使わせたがっているものと思います。

診療報酬の計算ですが、自由診療であればその医療費そのまま、保険診療であれば１点１０円で計算するはずですが、実際には１点１２円計算で自由診療の料金を保険会社支払ったりすることもあります。２番目の質問に関しては聞きたい部分をもう少し明確にしていただくともう少し回答できるかもしれません。

補足

ご回答いただきありがとうございます。

2番目の質問とは
例えば、
15万点相当の治療を要した場合、自由診療（1点12円で計算する場合）だと180万円のうち120万円が自賠責保険対応で、残額60万円が医療保険（生活保護）対応となるのでしょうか？

恐縮ですがよろしくお願いします。