脳出血既往の脳梗塞治療について

質問

64になる父親が小脳梗塞にて1w入院しております。
1cmと4cmの梗塞巣をMRIにて確認しております。
既往として軽度（後遺症のない）脳出血を2度経験しております。
今回は軽度の講音障害、及び嚥下障害を有しております。
お伺いしたいのは、脳出血を2度既往している本人に、
抗血小板剤等の薬剤をどの程度服薬すべきか、というところです。
血圧も150以上のことが多く、出血リスクを多く抱えていますが、
脳梗塞再発も大変なリスクと考えます。
脳卒中治療ガイドライン等でも合併時の治療について明確な回答が
なく、積極派、慎重派と意見が分かれている感があります。
治療基準等含め、ご指南頂ければ誠に幸いに存じます。
宜しくお願い申し上げます。

回答No.1

gogosmart · ベストアンサー

お父様のような状態ですと、どの治療方針が正しいかを述べるのは難しいと思います。どちらの治療を優先してもリスクを伴うことになるでしょう。

　まず脳梗塞についてですが、新しい梗塞巣が２か所あるということは、今回の梗塞は心原性塞栓症か他の動脈から血栓がとんできて詰まったことによる梗塞なのでしょうか。前者であれば再発予防に通常ワーファリンを用いますし、後者であれば抗血小板剤の適応ということになるでしょう。抗血小板剤・抗凝固剤の脳出血に与える影響について以前私は発表したことがあるのですが、私のまとめた症例ではワーファリン内服患者が脳出血を起こすとその後の出血の増大や、死亡率が有意に増加しました。抗血小板内服患者については、出血の増大傾向はみられたものの有意な差はみられませんでした。他の文献を調べても、やはりワーファリンは脳出血の予後に影響を及ぼしますが、抗血小板剤についてはcontroversialだったと思います。

　次に脳出血についてですがその原因によって少し状況は変わると思います。しかし高血圧性の出血であるならば過去に２回出血を起こしている点で再発のリスクは高いと考えるべきでしょう。脳梗塞が落ち着いた時点での厳密な血圧コントロールが必要と思われます。

　以上より脳梗塞、脳出血のそれぞれの原因によって微妙に選択肢が変わってくると思いますが、厳密に血圧をコントロールしながら抗血小板剤を内服するかどうか・・・といったところで落ち着くと思います。現在のお父様の病状を一番理解されている主治医の先生とよく話し合ってみてください。

お礼

丁寧なご回答、御礼の言いようもございませんが、本当に有難うございます。主治医に少しお伺いでき、今回はマイナーストロークとの判断で
出血リスクを優先し、入院7日目の今日より降圧剤を再開し、血圧コントロールに重点されており、めまいと抗うつ剤以外は処方されていませんでした。
おっしゃるとおりのプロトコルで診療が進んでおります。今後の抗血栓薬の位置づけを見守りたいと思います。
重ねて有難うございました。