医療保険の請求について

質問

O社の医療保険に去年、とある代理店をとおして加入しました。
その後胆石が発見され保険請求をしましたが
給付はおりないとのことで自分自身は仕方ないなと
書面での連絡もあり納得して半年ほどたった今、
その代理店店主の方が保険詐欺であると私の名前を挙げて
いろいろなところでお話しているということを聞き耳を疑いましたが、
給付も受けておらず請求しただけでこんなことになるのでしょうか？
個人情報で契約内容や特定の名前を挙げて世間に話すなどということを
代理店さんは普通されるのでしょうか？抗議した方がいいでしょうか？
また、こういったことはよくあることなのでしょうか？こんなことになると、保険に入ることは逆に恐ろしいことのように感じてしまうのですが。

回答No.4

MIKIKO3

初めまして(^^

今の個人情報にうるさい時にでもその様な噂話がお好きな方がいらっしゃるのですね(XoX)
私も以前生保の代理店をしていました。
その時に他の生命保険会社にお勤めだった友人の奥様が●●さんが入院したらしい病状が・・・等と
話し始めたので、「旦那さんに聞いたの？聞かなかった事にするわ～」っと釘をさしたつもりでしたが
お見舞いをしたくないと受け止められた事が有りました。

手術給付金が受け取れなかったのは、尿管からの内視鏡手術だったのでは？
その様な出血を伴わない手術の場合は給付金の対象とならない場合が有ります。
代理店はそんな事を知らない方なのでは無いでしょうか？
自分の恥を自分で口外しているのだから、その内自滅しちゃいますよ!!
ご立腹だとは思いますが、ご自分が信じて欲しい人にだけ判って貰ったら如何でしょう？

保険請求は代理店を通さずに請求する事も出来ますので、もし万が一の事が起こった時は
面倒かも知れませんが、直接保険会社に連絡をして請求をして下さい。

お礼

アドバイスありがとうございました。
やはり、保険というものは本当に信じている方から
加入するものだと今回つくづく感じました。
今後の教訓にしたいと思います。

回答No.3

dod1972

＃２です。

＞実は姑が行きつけの喫茶店でそこに来て、その代理店さんが話していていたと喫茶店主から、お宅のお嫁さんの名前ではと言われたということが事の発端です。

あなたの事を言ってたかどうかは、証拠不十分ですが、保険詐欺にまつわる話をしていたのは、事実のようですね。

＞姑が言うには（顔の広い人なので）他所でも聞いたとのことです。
私の感覚からすれば、そういう状況が事実ならば、あっちこっちで言い回らないことには、さすがにそういう状況にはならないと思うのですが。
姑さんが、その保険代理店を尾行調査しているならば、別ですけど、いくら顔が広いと言えども、その話を、それだけ耳にするならば、
・本当に保険代理店が、あっちこっちで言い回っている
・（姑さんには申し訳ないですが、確固たる証拠の無い話ですので、一応・・・顔の広い方にはありがちなので・・・）姑さんが、話を誇張している

このどちらかです。

＞狭い町の中ですので私の訴えでその代理店が廃業になどなったら、
それは考え方がまちがえてます。
狭い街の中だからこそ、もしその保険代理店が件を吹聴しているならば、毅然たる対応を早期に取っておかないと、狭い街全体に、あなたは詐欺師という、言われもないレッテルを貼られてしまいますよ。
・あなたの名誉（ひいては、あなたの周辺の人たちの名誉）
・保険代理店の生活
どっちが大事なんですか？そこを考えてください。
（契約日前の発症可能性は、保険詐欺とは何ら関係ありませんよ。）

まあ、確固たる証拠は掴めそうにないでしょうから、裁判はやめておいて、姑さんと良く事実関係について話を聞き、聞き違えでない自信があるならば、姑さんが都合つくならば、その保険代理店に一緒に出向いて、抗議なさってはいかがでしょうか？

なお、抗議する場合は、書面にて、姑さんが喫茶店で聞いた事実を列記し、それに対する反論を代理店に書かせる形にて抗議してください。
書面じゃないと、後に残る物がないからダメです。
当然、訪問時は録音すること。
で、相手の出方次第で、謝罪してくるのならば、あなたのお考え次第。開き直るならば、保険会社の本部に連絡してください。

お礼

dod1972様
大変参考になりました。
ありがとうございます。
冷静に考えてみてやはり本当に代理店（女性の方で、長年生保レディをやっていたそうです。年齢は６０歳くらい。）の方が言っているようなら慎重に調べて出方を検討したいと思います。
こちらは意図的に給付申請したわけではないし、給付もいただいていないのであくまでも本当にそんな事を言っておられるのでしたら
正していただきます。
アドバイスありがとうございました。

回答No.2

dod1972

結論を先に書けば、事実とすれば、その代理店主は、廃業も含む相当重大な責任を負わないとだめでしょう。

ですが、
＞代理店店主の方が保険詐欺であると私の名前を挙げて、いろいろなところでお話しているということを
その一件は、確固たる証拠はつかんでらっしゃるのでしょうか？
こういう問題は、伝言ゲームと同様、人から人へと伝わる過程で、全然事実と違うように伝わる可能性を秘めてますので。

＞いろいろなところでお話しているということを聞き
いろいろなところ、って、どこなんでしょうか？　いろいろなところっていうのは、私の経験上は、５割引くらいで聞かないと、という思いはあります。

なお、以下、御質問者様のおっしゃることが事実として書きます。

＞代理店店主の方が保険詐欺であると
下記の理由にて、名誉毀損が成立します。証拠さえ押さえれば、代理店主に対し慰謝料を請求する訴訟を念頭に置いてください。
・詐欺に関して事実認定するのは、保険代理店ではなく裁判所である。保険会社が、約款にて紛争が起こった際の指定している裁判所にて、詐欺と認定してされていない限り、事実ではない
・事実ではないにもかかわらず、第三者に、あなた様が保険詐欺を行ったと吹聴している→あなた様の名誉が傷つく
→事実と反することで名誉が傷つけられる場合、名誉毀損が成立する。

そもそも、件の給付請求に関しては、個人情報保護法の中でも、もっとも取扱に注意を要する情報と定められてまして、それを他人に公開する行為は、個人情報保護法違反。その中でも、もっとも罰則がきつい処分を受けることとなります。

＞こういったことはよくあることなのでしょうか？
真面目に保険業を営んでいる人には、あり得ません。
ただ、今まで私が聞いた事例では、保険金給付請求をして、その給付請求した病気に関して、請求した人の知人などにベラベラ喋った、不届きな代理店は、ありました。
代理店にも、成績は高くとも法令遵守など全くダメな所もありますので、お気をつけを。

＞その後胆石が発見され保険請求をしましたが給付はおりないとのこと
どうして、給付がおりなかったのでしょうか？仮に告知義務違反だったとしても、告知義務違反は、悪意と善意、双方ありますから、善意（意図せずに）にて告知義務違反になったのなら、保険詐欺と言われる筋合いはありません。

●対処法
まず、確固たる証拠を固めてください。
聞いた人に、再度確認してください。
証拠がないと、代理店店主は、”そんなこと言ってない”と言い張るのは目に見えてますから。さらには、証拠を調べる過程で、事実が少し違うことが判明するかもしれませんので。
（もし、代理店主が無実なのに、告訴したら、それこそあなたが虚偽告訴罪になってしまいます。）

証拠を固めた段階で、消費生活センターに出向かれてはいかがでしょうか。いろいろ対処法を教えてくれますから。
http://www.shousen.org/center/index.html
なお、弁護士の無料相談に行くのも手ではあります。

情報漏洩が事実ならば、悪なる代理店を廃業に追い込んでください。

お礼

dod1972様
大変わかりやすいアドバイスありがとうございました。
私の名前を挙げてというのは、実は姑が行きつけの喫茶店で
そこに来て、その代理店さんが話していていたと喫茶店主から、お宅のお嫁さんの名前ではと言われたということが事の発端です。私が直接聞いたわけではありません。しかし、姑が言うには（顔の広い人なので）
他所でも聞いたとのことです。そこで姑は給付金もおりてないし、
あの子は保険に入ったのは７月１日で、手術は８月２４日。でも
お医者様から入る以前に発症の可能性があるということでもらえなかったのだし、本人はそんな事も思わず、ただ給付があるかと申請しただけだから、給付金も出てないのに詐欺など言われることはない。と言ってくださったそうです。私も給付が出ないという事は納得していたので、この時期（もう半年以上になります）そんな話を聞いたため耳を疑ったわけです。
世間話で軽く話したのかも知れませんが、給付金も受けていないのに詐欺だとか個人の名前や病名を知らない人にさらされた気分はいいものではありませんでした。ですが、狭い町の中ですので私の訴えでその代理店が廃業になどなったら、もっとひどい中傷はありうると思うと事故にあったと思い、ここは黙って我慢するべきなのかと思う気持ちもあります。（悲）

回答No.1

kake-dashi

お気の毒です。

保険詐欺云々の件はわかりかねますが、
その代理店の方がしていることが事実ならコンプライアンス違反になると思いますので、
抗議なさるか、または金融庁や消費者センターに訴えるという手もあります。

法令遵守が叫ばれる現代で、そのようなことは通常の保険会社・代理店では行っていないでしょう。

お礼

dod1972様
ありがとうございます。
まだまだもし私の耳に入るようなことがあれば、真剣に考えてみます。
保険というものは契約者と保険会社とのやり取りだけでなく
こういった形でも代理店がかかわってくるものなのですね。
給付がおりる、おりないというやり取りは自分と、保険会社が直接書面でやり取りしており、代理店のかかわったのは最初の加入の時だけだったので、なぜという疑問だけが今も残っています。