休職中（手当あり）における傷病手当金の受給について

質問

どなたか相談に載って頂ければと思い、初めて投稿します。

主人が鬱で去年の５月から休職し、現在に至っております。
休職中でもお給料が減額支給されています。
働いていたときの標準報酬月額は、平均約４５万円位。
休職中の現在は約２２万円位。
このまま症状が回復しなければ、来年４月に退職となります。
現在は、傷病手当等の福祉関係の申請は一切しておりません。（収入は、お給料のみ）
厚生年金（組管健保）です。

そこでいくつか質問があるのですが、どなたがご存じの方がいらっしゃいましたら、教えてください。

・傷病手当は、（休職開始時に遡って）遡及して請求出来るのでしょうか？
・今、傷病手当を申請した場合（遡及出来たとして）、４５万の２／３、つまり約３０万となりますが、今貰っているお給料（２２万）と調整され、８万円が支給されるのでしょうか？
・退職直前に申請した場合、２２万円の２／３、１４万が退職後に貰えるのでしょうか？

治療の面では医師と私が一段となって協力して行きますが、お恥ずかしい話、金銭面では私ひとりで何とか考えないとないとなりません。
厚かましい質問になりますが、どなたかアドバイスがありましたら、よろしくお願いいたします。

回答No.5

sr_box

はい、解釈はその通りで結構です。等級変更がされているなら、やはり14万円になりますね。

任意継続する際の標準報酬月額は限度が28万円の等級になります。
要するにもし45万円の等級の方でも任意継続した際の保険料は28万円の等級が上限となるのです。
支給限度額が28万円と表記した覚えはなかったのですが…。

なので、傷病手当金を受給する際にもこの28万円の等級で計算し、（もし退職前の標準報酬月額が45万円だったとしても）18万円強の手当金が上限となる旨を回答しました。
奥様が働いてみえるならご主人を扶養にするという方法もありますが、通常は任意継続をする可能性が高いのでこういった回答にしました。

ご主人の社会保険を今後どうするかも含めて、ご自分でも少しずつ調べながらなるべくのベストを頑張って探してみて下さいね。
どうぞお大事に。

回答No.4

hoppen1113

hoppen1113です。
本日オフィスでいろいろと確認をとったところ、まさに！！sr_box様の仰られるような指摘を受けました。
そしていろいろとたいそう叱られました…。保険給付に関わる仕事をしているのに、回答の不手際や健康保険法の改正のタイミングの失念など冷や汗です。ka2007様、大変申し訳ありませんでした。

最後に蛇足ながら、私が勝手に懸念していた「退職後の手続き云々」については、本日確認したところ特に問題はないようです。
sr_box様のご回答で既に充分なところに、このような投稿してしまい申し訳ありませんでした。

回答No.3

sr_box

少し補足頂いても宜しいでしょうか？
現在休職中であるなら標準報酬月額は変更されていないと思うのですが（定時決定での変更がありえない）、等級自体は変更されていますか？
もし等級が変更になっているのであれば、いつから変更になっていたか。
これは会社に別納なさっている筈の社会保険料が変わったかどうかで分かりますが、特に変更はありませんでしたか？
退職後の等級に関して差が出てきます。

それから、傷病手当金の額が標準報酬月額の2/3になったのは4月からの分なので計算が違いますね。それ以前の分は遡及申請しても60%です。
なので27万円で差額は5万円支給になります。4月以降分はその計算で構いません。
支給開始から1年6月までが限度となるので、個人的には退職時に申請開始の方がいいような気がします。
ずっと社会保険料を納付しているのなら、資格喪失時に1年以上の被保険者歴があるので喪失後の申請も可能ですし。
但し、現在の等級によって14万円なのか18万円強になるのか変わってきます。
実際には納めている社会保険料に変動がないのであれば、上限が28万円の等級になるため18万円強という計算になるのです。

一度ご確認下さい。

お礼

sr_box様
お返事とお礼が遅くなりまして、申し訳ございません。

標準報酬月額の等級は、休職してから変動があります。
具体的な等級数は忘れてしまいましたが、現役で働いていた頃の支給額４４万円に相当する等級数から、現在は休暇中の支給額２２万円に相当する等級数に変わっています。

休職してすぐ等級が変わったわけではないので、

遡及請求した場合、４５万円（現役時の標準報酬月額）×６０％－２２万円（現在の支給額）≒５万円（×１８ヶ月分）

遡及請求しなかった場合（退職直前若しくは退職後に請求した場合）、２２万円（休職中の標準報酬月額）×６６％－０（退職後の収入）≒１４万円

と言う解釈でよろしいでしょうか？

一点理解出来なかったのが、頂いたコメントの最後にあります、
＞「実際には納めている社会保険料に変動がないのであれば、上限が28万円の等級になるため18万円強という計算になるのです。」
と言うのは、どういう事なんでしょうか？
私なりに素人計算した結果、（現役時の標準報酬月額と変動が無かったと仮定して）、
４５万×０．６６≒３０万円。上限が２８万円だとすると、その上限の満額が出ると思ったのですが。

回答No.2

hoppen1113

たびたび失礼します、hoppen1113です。
就寝前にka2007様のお礼を拝見して、もしこの後すぐに締めきられてしまったらと思い、急ぎまた投稿させて頂きます。

私はka2007様が、ご主人様が在職中に傷病手当金の請求をされるものと思い、下の回答をさせていただいたのですが、退職後の受給についてはよく分かっていないところがあります。
たとえば、何かデメリットのようなものは発生しないか…などなのですが…
（受給要件を満たしていれば）傷病手当金の要件からすれば、退職月から１年半でも、休職開始時から１年半でも、労務不能という証明があるのであれば請求は可能かと思うのですが、退職月から退職後にかけてのお手続きの場合、会社様によっては、会社様を通さず健保様と直接のやりとりになる可能性があります。
在職中の方がお手続きが簡単になる場合もあるかと思いますので、ひとつ書かせて頂きました（こんなことしか思いつかないのもどうかと思いますが…汗）。

また、ka2007様のご主人様は、有給休暇はすでに消化されていらっしゃるのでしょうか？
私の業務でお付き合いのある会社様では、傷病手当受給の後そのまま退職、が決まった従業員様に関しては、一度復職手続きを取り、未消化の有給を充ててからの退職を勧めていらっしゃいます。
会社の就業規則により、こういった措置が不可能の場合もあるかと思いますが、もし可能であれば、未消化の有給がある場合には、それを消化して後、傷病手当金の請求へと移行されることもかひとつの方法かと思いました。
人事部様にご相談になられてみてはいかがでしょうか？
（傷病手当金の起算日は最初に傷病手当金を請求してから１年半ですので、間に有給を取得しても、その間傷病手当金を受けられないだけで受給期間の〆は変わりません。一番理想なのは有給完全消化→傷病手当金請求開始、というところですがどうなんでしょうかね、こういうパターンは…）

退職後の傷病手当金の手続きは、私の業務の経験上、原則個人対健保で行われているため、私はよく分かっていないところがあります。また、退職月から傷病手当金のお手続きを開始されるケースも扱ったことがないため、注意点などが現在思いつかずに、何か、ka2007様が不利益を被るようなことにならないかと不安に思っています。

傷病手当金について、業務（手続き）の範囲までは分かるのですが、私もまだ仕組みについてよく理解しているとは言い難いところがあります。そんな者の回答で大変申し訳ないのですが…
近々の内に、補足などありましたら投稿をさせていただきたく存じます。

このような回答で大変に申し訳ございませんでした…！

お礼

hoppen1113様、お礼が遅くなり、申し訳ございませんでした。

病気の内容が内容なだけに、会社とのコンタクトは殆ど取っていません。（診断書を定期的に提出しているだけです）

有給休暇については、４０日残っています。会社ともゆくゆく話をして行く中で確認してみないとならないのですが、有給を消化せずにそのまま休職として処理されているので、有給は残っていると思います。（ドクターストップが掛かった翌日から休職扱いになったので）
hoppen1113さんのアドバイスの様に、有給消化の件も視野に入れて、計画していきたいと思います。

冷静なアドバイスありがとうございました。

回答No.1

hoppen1113

＞傷病手当は、（休職開始時に遡って）遡及して請求出来るのでしょうか？

受給資格があり、その期間、「労務不能であったことを医師が証明」すれば、遡及して請求することが可能だと考えます。また健康保険の給付金は２年間の時効がありますので、昨年からの遡及であれば可能だと思います。
ただし、傷病手当とは、連続して３日以上勤務を休んでいる時に、４日目から支給されるものなので、休職後４日目から支給されるものと考えます。
医師の証明が絶対ですので（傷病の診断書ではなく、労務不能であることを証明してもらいます）、医師の証明がある限り、可能だと私は思います。

また、同じ傷病に関して通算で１年半請求可能なものですので、昨年５月から請求が可能になった場合、今年の１０月まで支給可能なものと考えます。

＞今、傷病手当を申請した場合（遡及出来たとして）、４５万の２／３、つまり約３０万となりますが、今貰っているお給料（２２万）と調整され、８万円が支給されるのでしょうか？

これは質問者様の記載の通りだと思います。
参考ページからの抜粋ですが、

支給額は、病気やけがで休んだ期間、一日につき、標準報酬日額の３分の２に相当する額です。なお、働くことができない期間について、ア、イ、ウに該当する場合は、傷病手当金の支給額が調整されることとなります。
　ア）事業主から報酬の支給を受けた場合
（以下略）
※ア～ウの支給日額が、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を支給することとなります。
ということから、考え方として質問者様の認識は間違っていないと思います。

＞退職直前に申請した場合、２２万円の２／３、１４万が退職後に貰えるのでしょうか？

ちょっとこれが分からないのですが…（私の理解力が足りないのですが；汗）
詳細は省いて大雑把な計算をいたします。
昨年５月から遡及できるとして、今年の10月までが１年半（18ヶ月）、その間調整された後の給付として毎月８万の給付がある場合、８万／１ヶ月×18ヶ月で合計144万の給付になるかと思うのですが…あれ？（汗）私の計算や考え方が間違っていたら大変に申し訳ありません。
（識者の方のフォローをいただければ幸いです…）

最後が心細い回答となってしまい、大変に申し訳ありませんでした。
私は業務で傷病手当金などのご案内やご説明をすることがございますが、ご家族の方からお問い合せがあることもございます。業務外のことを申し上げるのは憚られるので、勿論何も申し上げませんが…ここで書かせていただきますことをご容赦下さい。
日々ご苦労もあるかと思いますが、どうぞ質問者様もお身体に気をつけて毎日をお過ごし下さい。
この回答で、何か少しでもお役に立てましたら、大変に光栄です。

参考URL：

http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu07.htm

お礼

hoppen1113さん、ありがとうございます。

退職直前に申請した場合、遡及申請はしない方が良さそうですね。
退職月から１年半もらい続けた方が良いような気がします。

しかし、知らなきゃ損（と言うか、権利が履行できない）することが多々ありますね。
これを機に、色々勉強していきたいと思っています。

また違う角度からのご意見がありましたら、引き続きよろしくお願いします。