手術とは・・？教えてください。

質問

初めまして。尋ねします。
去年、旦那が仕事中自転車で単独事故を起こしました。
右膝を負傷し、病院へ行きレントゲンを撮ってみたところ、
骨と骨の間に軟骨があり、その軟骨は割れてはいないものの
他の人より大きくズレてぶつかって痛みがある・・とのことでした。
手術が必要といわれ、手術をしました。
しかし、手術後の説明で、全身麻酔をして手術室に入り、
膝の一部を切開、手術前の説明時とは異なりそのまま切開部分を閉じたようです。
要は、誤診のようです。
仕事中の事故ということもあって、入院費・通院費は労災でまかなえました。
個人で傷害保険に加入しており、診断書をお願いしたところ
切開し、作業をせず閉じたので「手術」にはならない・・とのこと。
本人は、全身麻酔もされ、仮ですが手術名もあり手術となりました。しかし、医者の「手術はしてない」の言葉で不信感が沸いてきました。
「手術」とは、どういったことを言うのでしょうか・・。
教えてください・・お願いします。

回答No.1

googoogoof · ベストアンサー

一度労災を取り扱っている労働基準監督局へ病状の確認をすればいいのではと思います。
病院が労災の方にどのような請求をしているのかが問題になってくると思います。もし労災の方へ手術としての診療報酬を請求しているのならとうぜん傷害保険への記入でも手術と記入できるはずです。
もしそれでも。手術はしていないと言い張るのであれば労災の方へその旨を通知しなければならないと言うことを病院へ伝えたらどうでしょうか。
おそらく対処が違ってくると思います。

お礼

早急なご返答ありがとうございました。
旦那と相談し、労働基準監督局と病院に掛け合ってみます。
ありがとうございました。

回答No.3

myachide

誤診という表現が適切かどうかはさておき、
半月損傷（の疑い）と言うことで、関節鏡をされたのではないかと思います。
関節鏡は、メスを入れ、全身麻酔か、少なくとも腰椎麻酔を要することが多いにもかかわらず、保険請求上は「検査」扱いとなります。
しかし、関節鏡で膝の軟骨を切除するなどの処置をすれば、「手術」となるのです。
我々も矛盾を感じますが、保険算定のために不必要な処置を加えるのも問題ですし、やむを得ないところなのです。ちなみに関節鏡検査の手技料は６千円です。麻酔に使用する諸経費もまかなえません。

お尋ねの「手術とはどういうものなのか」というのは、明確な定義があるわけではなく、「保険算定上の分類で『手術』に分類されている処置」が手術となるのです。
感覚的に言うと、麻酔をかけてメスを入れれば大抵は手術となるのですが、関節鏡のように例外もあるのです。恐らくはお役所の方が「鏡」という名称であるから、胃カメラの内視鏡程度に考えられたのではないか、と勝手に類推してますが。

また、保険会社は書類規定に厳密に乗っ取って支払いを決定することが多いです。例え保険算定上は手術扱いとなっていても、支払い対象疾患に入っていなければ支払いはしてもらえないのが常です。ですから、たとえ、医師が「今回の処置は手術だった」と主張してくれたとしても、契約規定を読み直して「関節鏡」が支払い対象になっていないのであれば、保険会社に支払い義務はありません。恐らく対象には入っていないでしょう。

ということで、残念ですが、傷害保険の方から支払ってもらえる確率は非常に少ないと思います。軟骨損傷は処置したとしても将来的に後遺障害が出ることがあります。お金のことよりも、このような軟骨損傷がなかったことそのものを喜ぶべきではないでしょうか。

お礼

詳しいご返答ありがとうございました。
結局、手術後の説明では、軟骨損傷はなかったと言われましたが、
ちょうど1年経ちますが、いまだに痛みはあるようです。
仕事上、自転車を使用するのですが、毎日サポーターを気休めに着用してます。
やはり、手術の流れを行っても、手術中に処置がなされていない場合には、対象にはならないのでしょうか・・。

いろいろと、ありがとうございました。

回答No.2

driverII

傷害保険の対象としている手術を調べてみましょう。

そのなかに盲腸なら「虫垂切除術」等と書いてあれば、保険金は出ます。
今回、皮膚の切開や、麻酔術はしてるかもしれませんが、おそらく保険の対象とはなっていないと思います。

参考URL：

http://health.nikkei.co.jp/ins/qa/12.cfm

お礼

ご返答ありがとうございました。

膝のケガです。
全身麻酔や切開をしてても、やはり対象にはならないのでしょうか。
当初手術だと言われ、あんなに痛い思いをしても、検査と言われなきゃならないなんて・・。

いろいろと、ありがとうございました。