医療保険について

質問

素人的な質問で恐縮です。ふと疑問に思いましたので、質問に投稿させて頂きました。

保険会社の医療保険についてですが、昨今の医療保険は１泊２日から１日１万円保障、中には日帰り入院でも・・・なんてうたい文句がそこかしこで見受けられます。

そこで質問なのですが、例えばＡさんが４／１に保険に加入したとします（保険料の支払いや書類的な手続きは完了しているものとします）

４／３（１日間隔を空けたことに意味はありません）に、病院へ行き、糖尿病（特に意味はありません）と診断され、そのまま入院しました。

こんなケースでも問題なく入院保険は支払われるのでしょうか？

このケースでＡさんが何となく自分の病気を自覚していながら、前もって保険に加入したとしても、自覚を立証できなければ、Ａさんの丸儲け（表現がおかしいかもしれませんが）になってしまうのでしょうか？

詐欺的な所業ともとれるこういったケースに対して、保険会社は何らかのリスクヘッジを設けているのでしょうか？

また、糖尿病の他にも比較的自覚しやすい結核などでも同じく保険料の支払いはどうなるのか疑問に思います。

カテゴリが違っていたら申し訳ありません。
ご存知の方がいらっしゃったらご回答よろしくお願い致します。

回答No.2

hokenyaboo · ベストアンサー

保険会社によっても違いがありますが、

一例として、
４月１日に申込書に記入し（当然告知もして）第一回目の保険料を支払えば、その後審査をし「お引受の承諾」がでれば４月１日に遡って保証が開始されますので４月３日からの入院は基本的に保証されます。
ただし、加入から入院があまりに短いと調査が入ります。

調査のしかたは秘密ですが素人判断の「病気かも？」ならばれる？心配はありません（病気で無い可能性もありますから）ただ、ご本人のモラルの問題はありますが。

告知書では「現在入院中、あるいは入院・手術・検査をすすめられていますか？」などと聞いています、現在の体調や自覚症状などは聞いていませんので本人の自覚だけでは告知義務違反にはなりません。

普通の病気なら然程入院日数がかかりませんし、１入院の給付日数が決まっていますのでそれほど厳しくはありませんが、入院無制限のガン保険などは３ヶ月の免責期間を設けているのです。

お礼

調査ですか・・・。
医療機関や社会保険事務所などと保険会社は、実は結構な密度で繋がっているのかも知れませんね。

加入者の義務なども含め、詳細なご回答ありがとうございましたm(_ _)m

回答No.3

oshiete-q

＞このケースでＡさんが何となく自分の病気を自覚していながら、前もって保険に加入したとしても、自覚を立証できなければ、Ａさんの丸儲け（表現がおかしいかもしれませんが）になってしまうのでしょうか？

告知書等に嘘が無ければ、保険金を払うことになるでしょう。従来の保険会社の判断は「疑わしい案件」ということで、支払いを拒否するケースもありました。しかし最近「支払い拒否について明確な理由を保険会社が明らかにしそれを立証しなければならない」という判断が出たこともあり、支払い対象になる可能性が大ですね。

＞詐欺的な所業ともとれるこういったケースに対して、保険会社は何らかのリスクヘッジを設けているのでしょうか？
現在の制度では、「告知」「面接」「健康診断」当がそれに当たると思われます。しかしご指摘のように「告知書扱い」の契約においては、「医者にさえ行かなければ契約が成立する」ということにもなります。ちなみにモラルリスク的な要素も当然保険料に加味されることになり、その分が契約者に直接跳ね返っていることは改めて書くまでもありません。

現在ほとんどのガン保険では待機期間が設けられるなど、それなりの対策は取っています。実は通常の医療保険においても「○日目～」というのがその役目をになっていました。今でも「○日目～」という医療保険や、医療保険においても待機期間の設定されているものもあります。

お礼

専門家のご意見ということで、料金の構成などにも言及頂き、大変勉強になりました。

昨今は保険料支払いに関する様々な問題から、保険会社の立場も一昔前と比べて弱まったのかも知れませんね。

ガン保険にも大変興味がありましたので、待機期間の設定なども今後は保険の見直しの際に十分参考にさせて頂きます。

どうもありがとうございましたm(_ _)m

回答No.1

rav4_hiro

＞自覚を立証できなければ、
結果としてそうなります。世間で言われているのは健康診断の
前に医療保険に入りましょう・・ということです。
ただ保険にも重疾患の場合は保険加入後、９０日以内の
発病は駄目・・とするような保険もありますよ。

お礼

なるほどぉ。
とっても参考になりました。
ありがとうございましたm(_ _)m