健康保険の資格を二重に取得した場合のレセプト処理

質問

お世話になります。

国保に加入していた方が、その後社保に加入したにもかかわらず、国保返還の手続きをしなかった場合について教えて下さい。

時系列（日付はフェイク）で挙げますと、

(1)　Ｈ２０．１．１　　国保＝Ａ資格取得
(2)　Ｈ２０．７．１　　社保（被保険者）＝Ｂ資格取得。国保＝Ａ返還せず
(3)　Ｈ２１．１．１　　傷病手当金給付開始
(4)　Ｈ２１．６．３０　社保＝B資格喪失
(5)　Ｈ２１．７．１　　Ｈ２０．１．１資格取得(Ｈ２１．７．１交付)の国保＝Ａ’（Ａ＝Ａ’）持参
(6)　Ｈ２２．６．３０　傷病手当金給付終了
(7)　Ｈ２３．８．１　　Ｈ２１．７．１資格取得（Ｈ２２．８．１交付）の社保（被扶養者）＝Ｃ持参。国保＝Ａ’返還せず　

という流れです。

(5)では国保証＝Ａ’持参の際に、Ｂの社保資格取得以前の日付の資格取得日だったためＡ’保険者に問い合わせたところ、国保＝Ａの返還をしていなかったため、資格は継続している旨の返答でした。
患者さんには上記を説明し、Ｂの資格があった期間の扱いについてＡ返還の手続きをするよう話しました。

(7)では社保（被扶養者）＝Ｃの資格取得日と交付日の間隔が空いており、この間受診時毎回Ａ’保険証を確認していたため、Ａ’およびＣの保険者に問い合わせました。

先に社保＝Ｃに問い合わせたところ、資格取得に間違いはないとのことでした。
また、国保＝Ａ’と社保＝Ｃの保険者間で調整できないかと聞くと、取り下げをするなり本人に精算させろという返答でした。

念のため国保＝Ａ’にも問い合わせしたところ、最初の資格取得以降、ずっとＡの資格は継続しているとのことでした。

(2)の社保＝Ａの資格喪失の際国保にしたのは、傷病手当金受給中だったためです。

医療機関としては、Ｈ２２．７．３１までは国保＝Ａ’に請求済みなので、返戻がなければそのままにしようと思っています。
しかし、もし返戻があった場合、こちらは保険者に何度も問い合わせしているにもかかわらず、返戻に応じなければならないのでしょうか？
また、傷病手当金受給中の国保＝Ａ’が返戻された場合、支給済みの傷病手当金の扱いはどうなるのでしょうか？

患者さんおよびそのご家族は、非常に理解力が乏しいです。

患者さん・医療機関ともにできるだけ不利益がない、合理的な処理方法がありましたら、ご教示下さい。

回答No.2

happaohana · ベストアンサー

医事を担当している者です。
以下の回答の中にご存知のことも含まれているかもしれませんが
ひと通り書きます。

＞もし返戻があった場合、こちらは保険者に何度も問い合わせ
しているにもかかわらず、返戻に応じなければならないのでしょうか？

保険証原本を確認している場合は、それが実は資格喪失していたとしても
返戻に応じる必要はありません。
保険者はしつこく返戻のお願いをしてくることがありますが、
きっぱり断って下さい。
勝手に返戻してきても、レセにコメントで「○月○日保険証原本確認済」と
書いてそのまま再請求できます。
医療機関に何ら落ち度は無く、保険証原本を提示された時にそれが
資格喪失しているかどうかを知る術はありません。
一方、保険者は被保険者に対し、喪失の手続きや速やかな証の返還を
周知する役目があります。
保険証原本さえ確認していれば、堂々と断ることができます。

それ以前に、患者さんが国保の加入期間を社保に加入していない期間
だけになるよう手続きを取るなら、返戻するしないの話になりますが
そのまま放っておくようであれば、国保の資格がある状態ですから
返戻する理由は発生しません。

もし、患者さんが国保の加入期間を社保に加入していない期間だけに
なるよう手続きを取った場合について書きますと、
医療機関に返戻を断られた保険者は、保険負担額を被保険者（患者）
本人へ請求します。
すると患者さんは、その保険者へ一旦支払って、それを新しい保険者へ
請求するということになります。
これは患者さんにとってちょっと面倒ではあります。
医療機関がその都度、国保の喪失手続きをするよう案内していたにも
関わらず、していなかった自己責任ではありますが、理解力の乏しい方
とのことなので、医療機関が面倒役を引き受けて返戻を承諾するという
選択もありです。
私はその場合も、保険者にきちんと「本来なら断る権利があるが、
患者さんが大変になってしまうので、今回は受けます。」と言うようにして
います。

＞また、傷病手当金受給中の国保＝Ａ’が返戻された場合、支給済みの
傷病手当金の扱いはどうなるのでしょうか？

国保＝Ａ’に請求しているのは「傷病手当金意見書交付料」だけであり、
傷病手当金そのものは社保＝Ｂから給付されています。
ですので、国保の返戻と傷病手当金そのものは関係ありません。
関係あるのは、傷病手当金受給中に社保＝Cの被扶養者になっていると
いうことです。
社保の被扶養者となるための条件は、加入する保険者によって違いますが
一般的な話、収入に関しては、60歳未満の場合には年収130万円未満と
いう条件があります。日額で約3,611円以下です。
60歳以上又は障害厚生年金受給者の場合は180万円未満で
日額5,000円未満です。
保険者によってこうした認定基準があります。
傷病手当金・年金等を含む収入がこれを超えていたら、被扶養者には
なれません。
もし傷病手当金を受給した期間だけオーバーするようなら、その期間は
扶養を外れなくてはなりません。
オーバーしていないなら、問題はありません。
仮に国保＝Ａ’を喪失しても、「傷病手当金意見書交付料」は社保＝Cが
負担し、傷病手当金そのものは社保＝Bが給付ということです。
そして医療機関は国保＝Ａ’からの返戻を断ることも受けることもできます。

ご参考になりましたら幸いです。

回答No.3

simotani

法的には国保の脱退加入手続きは世帯主の義務であり、手続きしない事の不利益は世帯主が負担します。
B健保加入期間の国保保険料は既に２年の保険料時効が成立している為、還付はありませんが国保の保険給付は受けられません。
傷病手当金と国保適用は直接関係ありません。なぜなら任意継続被保険者でも同様に傷病手当金は受けられるからです。
Ｃ健保加入期間が既に２年を超えている場合超えた部分の国保保険料は同様に還付不能ですが「医療費の時効は５年」(財政法)ですから、国保が医療費還付を要求すれば、当然に還付義務が発生します。この場合は一旦世帯主が当月分を除く患者負担分を立て替え、その後Ｃ健保の保険者に療養の費用の給付を請求する形になります。この場合に「給付請求時点で」５年を経過している場合はその部分が時効で給付を受けられず残りの期間について還付されます。

回答No.1

shaikencenter

資格の流れからいうと　国保　社保　傷病手当金の受給　６か月後に社保家族　傷病手当金の受給終了から社保家族のみ　　
　であったと思います。
　ただ、社保家族の保険証の提示が資格取得の2年後であり、資格の取得もさかのぼりであるため、最初の取得の国保の保険証の提示で診療をしているということですよね。
　傷病手当金の受給にはその傷病での診療がされていることが条件であったと思いますが、（昔の条件なので今どうなっているか？？？？）国保でレセプトを出しているのでしょうか?
　おそらくは社保で傷病手当金受給の病名でレセプトの提出を行っていたのではないでしょうか?
　（5）から（6）の間のレセプトをどこに出していたかが問題になるような気がします。
　ただ、現行の診療報酬の考え方では、社保の資格が喪失したあとの傷病手当金の受給は国保のレセプトでも可能であったと思います。

　そうすると、その後の問題は、社保家族の資格取得後の診療費の請求先になるわけですが、病院から国保に再三の確認作業が行われ、社保からの資格取得の連絡も行っていないので、国保資格があることで病院には問題はないと思われます。

　患者さんには、資格喪失後の受診ということで、国保から請求が行く可能性がありますが、社保と国保とで話し合ってもらうしかないと思います。

　結論　病院はそのままでよいとおもいます。

お礼

回答ありがとうございました。

補足を記入致しましたので、お読み頂けたら幸いです。

補足

説明が分かりづらくて申し訳ありません。

当院での保険請求の履歴は、

Ａ → Ｂ → Ａ’→ Ｃ、です。

ところが、ＢおよびＣの社保加入期間、国保の資格も残っていたということです。

Ｂで受給した傷病手当金の意見書の点数は、退職後はＡ’に請求しています。

患者さんが何故Ｃの資格取得をＢの喪失時に遡ったのか不明で、
当院としても今のところ取り下げるつもりはなく、
返戻されても保険証は確認し、保険者への問い合わせもしているので
こちらには何の落ち度もない、と抗弁するつもりです。

しかし、それでも最終的にＡ’から返戻があった場合、

１．意見書交付料はどこへ請求することになるのか？
２．患者さんに、受給した傷病手当金の返還命令が出たりしないか？

ということが主な疑問です。

正直に言えば、患者も保険者もいい加減にしろ！、が本音ですが…