傷病手当【労務不能】と認められる期間について（長文で失礼します）

質問

【経緯】
昨年７月に体調を崩し「急性胃腸炎疑い」と診断され約１週間入院。退院後外来受診継続し以後休職。その際第１・２回として傷病手当の受給を受けた。
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しかし、症状（下痢・嘔吐・めまい他）が改善されず、今年２月に医師の
勧めで他の病院の精神科を受診したところ、今度は「抑うつ神経症」と
診断を受けた。
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その後も症状が改善されない為今年５月に他の病院に転院。「身体表現性障害」（マイナーな病名らしいですが）と診断。徐々に各症状が改善傾向にあったが以下のトラブル発生。

【トラブルの内容】
第３・４回の申請について抑うつ神経症と診断した精神科の医師にお願いしたところ、初診日以前の期間については労務不能との所見は書けない。前の病院で証明してもらうよう誘導される。
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そこで第１・２回目の証明を受けた病院行ったところ、既にその医師は既に転勤。同科（内科）他医師に所見の記入をお願いするも、精神科分野の病名では所見は書けない、との理由で記入不可との返答。
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以上の経緯を現在診察を受けている医師に話したところ、初診日から遡った期間の全てについて（昨年１１月～最終診療日まで）労務不能として労務不能の所見記入を頂く。
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晴れて社会保険事務所に申請書を提出。（本年８月中旬）
ところが、現在診察を受けている医師の所見のみでは手当支給不可、
との連絡あり。再度過去診察を受けていた医師に貰って来て下さいとの指示。
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どちらの医師にも先日再度同理由で証明を断られ、どうすることもできない状況で現在に至る。（涙）

Ｑ１　医師が遡って労務不能と判断することは、社会保険審査会の裁決においても認められているはずなのですが・・・その真偽について疑問です。

Ｑ２　自らの知識、見解においては手は尽くした・・・この状況を打開するには一体どうしたらよいのでしょうか？

・・・病状一気に再悪化しています。

回答No.3

noname#12955

#2です。

>急性胃腸炎とは関連のない傷病として、新に申請を行い社会保険事務所に申請するべきである。

「療養の必要がなくなったときは、労務不能であっても療養のため労務不能ではないので支給しない」という事例があるとおり、急性胃腸炎が完治とされた場合、その病名でない病名で医師の『労務不能』という証明が必要なのは分かります。
傷病手当金請求書を見ていないので良く分からなかったのですが、空白の期間の労務不能の所見を急性胃腸炎と関連あるように記入されていたのですか？
社会保険事務所側の医師が、急性胃腸炎が完治にも拘らず以前の傷病（急性胃腸炎）と関連ありとこだわるところが良く理解できませんね。
おそらく精神科医が精神疾患の病名で証明をすることで審査は通ると思いますが、通ってもらいたいです。
また、同一の病気でないため、新たに３日間の待期期間後1年6ヶ月の傷病手当金がもらえると思います。
http://www.yomiuri.co.jp/atmoney/nenkin/20040901mk21.htm

>自分の元へ返却し、再申請受理後再審査（煩わしい・・・）を行うとのことで回答を受けています

不支給の決定を下されたわけでなく返却されただけですから、まだまだ見込みがあります。
不服の申し立てはその結果如何によってですから、やる必要ないかもしれませんよ。
審査結果が通ったらもうけもん位の調子で、ポジティブに社会保険事務所の良い審査結果がでることだけを信じて待ってください。
あまりネガティブに考えると身体に障りますよ。
要らぬ心配は無用です。あとは結果が出たときに考えれば良いことです。
“成るようになる”の楽天的なお気持ちでいてくださいね。

蛇足ですが・・・
社会保険労務士にお問い合わせされたようですが、同じ社労士でも労働に強い方、社会保険や年金に強い方それぞれ専門があるようです。
弁護士などの分野を侵さないよう、まだまだ社会保険の業務の代行を主としているところが多いようですが、徐々に仕事は広がってきてはいるようです。

回答No.2

noname#12955

転院したので、空白の何日間が出来てしまった訳ですよね。
内科医がその空白の期間を労務不能と証明してくれれば、なんら問題ないことです。
空白の期間を内科医は「専門外の今の病名では証明ができない」というのは当たり前だと思います。
以前の病名でその空白の期間だけ証明して貰ってはどうですか？それだったら証明してくれるはずです。
それでも証明してもらえない場合、あなたは病身でありながら、社会保険事務所と内科医との板ばさみになってしまいますから、社会保険事務所にこういう時はどうしたらよいのかお尋ねになると良いです。
また、精神科医はあくまで初診の日から証明になります。それ以前はあなたの診察をしていないので証明することは不可能です。

社会保険審査官に対して審査請求をするのはあなたが傷病手当金の請求をされて「労務可能」と判断されてしまった場合です。
あなたの場合は「労務不能」か、否かは内科医に証明をもらえれば事が済みます。
内科医が変わられて大変な思いをなさってしまいましたね。今度は以前の病名だったら証明がスムーズに貰えますようお祈りしております。

参考URL：

http://www.izokunenkin.jp/huhuku_kenpo001.html

補足

お忙しい折詳細についてアドバイスありがとうございます。

さて、質問内容に関するその後の経過につきまして、担当医師がわざわざ社会保険事務所に問い合わせを入れて頂いたそうで、トラブルの詳細に関する諸々の説明を受けたとのこと。そしてすぐさま私のところにも内容説明がありました。

その内容とは、

(1)既に１回目２回目傷病手当て支給を受けた急性胃腸炎という傷病は、最初に受診を受けていた病院の記録では完治（実際は治っていませんが）とされているらしく、それが理由で最終診療日以降の労務不能証明は出せないとのこと。

(2)　(1)の状況を受けて、それ以降診断されたの精神疾患（抑うつ神経症他）については、上記急性胃腸炎とは関連のない傷病として、新に申請を行い社会保険事務所に申請するべきである。

ということで話がまとまりました。

もちろん社会保険事務所側の医師の判断次第では以前の傷病（急性胃腸炎）と関連ありと判断される可能性があることも１００％の否定はできないのですが、
社会保険事務所側としては一旦今までの申請を「なかったもの」として
自分の元へ返却し、再申請受理後再審査（煩わしい・・・）を行うとの
ことで回答を受けています。

尚、上記アドバイスを頂いた医師、及び現在受診している医師には、なるべく前の傷病（急性胃腸炎）関連ないと判断されるべく所見を再度書き直し頂けるとのことです。（あり難いお話です。）

一方で、そもそも精神疾患と内科疾患を関連あるものとして判断する社会保険事務所側の判断に疑問、というのが両医師の共通した意見でした。

再度社会保険事務所さまさまのご判断を仰ぐことになったわけですが、
まあ、雁字搦めの状況から唯一の対処方法が見いだせた、ということでも
私としてはあり難いお話です。

疑問、ご異論等ありましたら是非引き続きご教導下さいませ。

回答No.1

oto31

役に立てるかどうかはわからないですけど、過去に受けていた医師の所在がわかるなら現在の医師に紹介状でも書いてもらって記入を乞うか、
医師がいないことを社保事務所にいうか、それに社保事務所のいっぱしの職員は専門家では無いので話が通じないこともありますから上を出してもらって交渉するとか、
あとは事実上の不支給決定みたいなものですから不服申し立てをするとか、

社会労務士に手続きの代行を依頼することも選択肢の一つですが慈善事業じゃないでしょうし、最悪それも考えてはどうでしょうか。

補足

最寄の社会保険労務士等に問い合わせしましたが、
どちらかというと会社の社会保険関連業務の代行と主とされている
労務士の方が多く（というかほぼ全て）、申請自体は代行できるが、
被保険者へ対応するケースについては手薄、というかほとんど無知識であり、病院のソーシャルワーカーや医師本人にとのやりとりで解決の糸口を
見つける方向で現状対処しています。

不服申し立て×２→最終的には裁判となることは
自分の予測としても　担当医師の所見としても決してよくない、むしろ
最悪のケースという結論に達しております。

ともあれ１・２週間で解決する問題ではないらしく引き続きご助言を
頂戴できれば、と存じます。