カルテ監査の疑問

質問

看護師をしているのですが、カルテ記録監査について調べています。しかし監査とはどういったことをするのかが今ひとつわかりません。教えていただけませんか。

回答No.2

dryoshi1

私が前いた病院でやられました。
その病院では私は出張医といって一年しか居ない医者だったので、もっとベテランの先生のカルテを使って欲しかったのですが、日々の回診の結果や患者への説明がたくさん書いてあったみたいで、私のカルテが使われました。
私の場合は、病院側が監査して欲しいカルテを渡して、それを監査するというものだったみたいです。
後で見たのですが、カルテが赤ペンで真っ赤でした。
毎日の名前の記載がないとか、間違ったらばってんではなくて二重線で訂正しろとか、なんか細かい指摘ばっかりだったような気がします。主に書式を見て医療の中身とかはあまり見てなかったような気がします。
他の看護記録とかコストとかに関してはわかりません。

回答No.1

j-renjo

「カルテ監査」という言葉を私は初めて聞きました。少しネット検索してみましたが、やはりヒットは少なく、まだ一般的な用語にはなっていないようです。

　カルテを監査する目的はいくつか考えられます。思いつくのは大きく分けて三点。ひとつは費用面、ひとつは法令面、ひとつは医学面です。

　まず費用面については、診療報酬制度のルールとして「○○指導料を算定する際は○○をカルテに記録しなければならない」などの規定が事細かに存在し、これを疎かにすると場合によっては診療報酬を返還しなければならない事態に陥ります。一番怖い外部監査といえる社会保険事務局の個別指導や施設基準適時調査が、この辺りを確認するためのものです。こうした外部監査に備えて病院・法人内部であらかじめ適切なカルテ作成が行われているかどうかをチェックし医師を指導する内部監査もあり得るでしょう。

　次に法令面。医療法・医師法を始めとして医療行為には様々な法的規定が課されていますが、それに反することが実施されていないかどうかもカルテ等からチェックできます。そのための外部監査が保健所による医療監視であり、医療監視に備えてあらかじめ内部監査を実施する病院もあります。

　最後に、カルテはなによりも「医療の記録」ですから、カルテをチェックすることで医学的に適切な診療が行われたかどうかの事例検討も行えます。これは、医療機関・法人内部で知識・技術の向上のためにそうしたことが行われる場合くらいしか思い当たりません。ネット上では「鍼灸師会によるカルテ監査」なるものがヒットしましたが、基本的にカルテは個人情報ですから、社会保険事務局や保健所のように法定のカルテ調査権限を持つ公的機関を除いて、外部の人間がカルテを見ることはあり得ない筈です。

　以上、思いつく範囲で述べてみました。ご参考になれば。

お礼

回答ありがとうございました。もう少し自分なりに調べてみます。参考になりました。