医師がカルテに書くこと

質問

持病で定期通院してるのですが、昨年の春、転居をし、病院を変えました。
そこでの担当医はとても優しい先生なのですが、気になることがあります。
カルテに、雑談の内容も書くのです。
先生は、その日の診察のカルテは診察が終わった後に書くので、その日のカルテは見えませんが、ふとした拍子に前回のカルテが見えてしまいます。

例えば私が、「よくお年寄りに話しかけられる」と言ったとすると、カルテに、その通りに書かれます。
別に書かれて問題はありませんが、なんか嫌です。
病気とは関係のないことだし、そもそもカルテって、他の医師や看護師も見るわけだし…。
雑談から普段の病気の症状を引き出してそれを書くならわかります、でも、上記のことなどは治療には何にも役立ちませんよね。

こういうことがあって、今の先生をなかなか信頼しようとしてもできません。
この医師は変な方なんですかね？
なんでこんなこと書くんでしょうか…？

回答No.7

bekky1

【例えば私が、「よくお年寄りに話しかけられる」と言ったとすると、カルテに、その通りに書かれます。
別に書かれて問題はありませんが、なんか嫌です。】

そうですか？

【病気とは関係のないことだし、そもそもカルテって、他の医師や看護師も見るわけだし…。】

もちろん、診療に関わる医療者はカルテを見ます。
でも、なぜ、病気とは関係ないとおもうのでしょうか？
更に言うなら、なぜに、「よくお年寄りとは・・・」という、あなたの応えなのでしょうか？
その前段としての医師からの発言、質問があってのあなたが答えての「よくお年寄り・・・」ではないですか？

だとすると、『なぜにお年寄りなのだ？』とも医師は思うでしょうし、
『聞いてもいないことを答える』かもしれない。
あるいは、『（会話する）対象者が年寄りだと（あなたが）認識している』かもしれない。
このあたりも、あなたの年齢的な自覚とか、医師の質問の意図が正しく解釈されての応答なのかは病態？に即しての記録だとは思うのですが。

お礼

お礼が遅くなりました。
ありがとうございました。

回答No.6

kurione

皆さんの仰るとおり意味があります。診察とは血圧を計ったり、胸の音を聞いたり検査をすることだけでなく、話し方、表情、話の内容などその医師が病気に関連していると考えた良いエピソード、悪いエピソードなども記載します。あなたにとって雑談でも医師にとっては重要な事も結構あるのです。近年電子カルテが普及して
医師は患者さんの方をほとんど診ないで作業します。便利ですが一番の問題は患者さんの何気ない一言や、少し引っかかる直感的なことまで記入しないことで、後で問題があることが多くなっているのです。むしろ変わりなし（no change)
とだけ書く先生の方が？？？？かな。患者さんはカルテを見る権利があるので、「それは診察と何か関係あるのですか？」と聞かれる方がスッキリしますよ。

お礼

お礼が遅くなりました。
ありがとうございました。

回答No.5

caf-caf

４です。少々追記します。

雑談は、その人なり（人なり＝性格や人柄など）を知る意味で記録されています。
ですから、次の診療で必ず話の続きをするわけではなく、毎回どういったお話をされたかを記録しています。

お礼

お礼が遅くなりました。
ありがとうございました。

回答No.4

caf-caf

＞なんでこんなこと書くんでしょうか…？

診療中の雑談と雑談内容の記録が、患者さんとのコミュニケーションとして重要であると指導されることが多いからです。
精神科に限らず、雑談内容を記録に残しておき、次の外来で話の続きをしたり、そういえばこういう雑談があったなと思い返したりするのに使う、重要な「患者情報」という記録です。

「レジデント初期研修用資料医療とコミュニケーションについて」という書籍の中では、筆者の上司はカルテをあまり書かない人だったが雑談内容は詳しい記載がされていたこと、患者さんの事を色々と聞くための材料であったことなど（診療の身体所見や症状とは全く違う雑談をコミュニケーションとして捉えること）が書かれています。

研修医向けの患者さんの診療やコミュニケーションの捉え方などの書籍では、このような内容が書かれていることが多々あります。

＞この医師は変な方なんですかね？

いえいえ、患者さんがあまりこういった話をご存知でないだけで、上記のとおり外来での雑談内容を記録する病院は多いですよ。
総合病院などでもカルテに記載したりＰＣにて入力することはよくありますし、個人医院用や訪問診療用のカルテではコミュニケーション内容（雑談内容）を書くための欄が所見などとは別についているものもあります。

ご質問は、質問者様がご存知でなかったために嫌なお気持ちになられたのだと思いますが、担当医が質問者様とのコミュニケーションのひとつとして記録しているとご理解されてみてはいかがかと思いました。持病で通院とのこと、お大事になさってください。

お礼

お礼が遅くなりました。
ありがとうございました。

回答No.3

kitsunetoneko

精神科ですかね‥‥‥？質問者様の受診されている診療科が わかりませんが，私も 以前 通っていた精神科や神経科のクリニックで 担当の医師に カルテに 私の言っていることを おもむろに そのまま ボールペンで 書かれ びっくりしましたが，その医師の 私への態度や言動は 最初から 威圧的で ひどかったせいか 余計に びっくりしました..今は 別の精神科のクリニックに通っています..質問者様に対して 横柄ではなく 優しく 誠実な態度などで接してくれる医師であれば いいと思いますが，質問者様が 気持ち悪いのであれば，病院を 変わってもいいでしょうね‥‥‥‥

お礼

お礼が遅くなりました。
ありがとうございました。

回答No.2

f272

なぜ雑談の内容が病気とは関係のないことだと思うのでしょう？カルテには客観的な診療データだけでなく，治療内容の評価や今後の治療計画はもちろんのこととして，患者の言ったことを記録するのも大事なこととされています。患者が「今日は調子がよい」と言ったらそれを書きますし，「家の近所を歩くようにしています」と言えばそれも記録します。そういう中に患者の訴えや不満を見つけて今後の治療計画に生かされるかもしれません。

お礼

ありがとうございました。

補足

そういうのはわかってると質問内容にもあります。
しかし「こういう人に話しかけられた」という内容は治療には一切関係ないはずです。精神科じゃありませんし。
なので私は、「雑談から普段の病気の症状を引き出してそれを書くならわかります、でも、上記のことなどは治療には何にも役立ちませんよね」
と書いたのです。

今日は調子が良い、や、近所を歩くようにしているというのはむしろ雑談ではなく立派な病気に関することだと思うので、私の質問の意図していることと回答がズレているように感じます。

回答No.1

okvaio

＞別に書かれて問題はありませんが、なんか嫌です。
＞病気とは関係のないことだし、そもそもカルテって、他の医師や看護師も
＞見るわけだし…。

書かれても問題ないようでしたら、気にしない方が良いかと思います。
なぜ書くのかは、先生に聞かないと何とも言えませんが、診察の問診で
応答状態が把握できると思います。

健康な人は、応答も早く、滑舌もしっかりしていると思います。
また、しっかり目を見て話せるのか、落ち着きがどうなのか、
精神状態の安定さ、つまり、ストレスがあるかないかをチェックできる
かもしれません。
もう一つは、質問者さんの年齢が分かりませんが、お年寄りは、
病院に行って先生と話すと、それだけで安心する人もいます。

先生も、どういった話題が良いかを考えますが、以前、印象に残った
ことをカルテにメモしておき、関連することを話すと、コミュニケーション
が取り易いのかもしれませんね。

お礼

確かに、カルテに書いた雑談を使い次のコミュニケーションに使用する、というのはとても納得できます。が、その先生はとくに次のコミュニケーションに使ってる感じもしません。やはり変わった方なんですかね。

気にするなと言われても気にするものは気にするので、病院を変えようかなとも思い始めました。ご回答ありがとうございました。