ＰＥＴ検査の保険適応について

質問

子宮癌はＰＥＴの保険の対象になっていないのですが、
術後の化学療法を終え、残存腫瘍などの残りの確認のためにＰＥＴ検査の保険適応するのでしょうか？
（癌だとわかって治療後の判定）
また、医者はＰＥＴのある施設に紹介状を書くとき、
保険適応になる内容（要はウソや、大げさの病状）
を書き、保険対応にする…ということができるのでしょうか？よろしく御願いします

回答No.5

Jimmy2

Jimmy2です。再度のご質問に回答させて頂きます。私の原発は舌ガンです。1回目の手術の後1年半後に隣接部に再発し手術、さらにその半年後に頚部リンパ節に再発し手術を受けました。その3年後に前述のPETの検査を受けたものです。その結果はガンの再発は確認されませんでした。

補足ですが、私が「自信アリ」にしているのは「私のケースの場合には受けられた」という意味であり、質問者さんの場合に保険適用がある、ということに自信があるわけでは全くありません。

私もガンの経験者として再発の不安の中で生活を過ごして参り、質問者さんと同じ状況にあった、あるいは今も同じ状況にあると思います。今回の質問の内容とは異なってしまいますので余計なこととは思いますが、再発防止という観点で、ガンに関する私の過去の回答の中に参考にして頂けることがあるかも知れません。例えば、
http://okweb.jp/kotaeru.php3?q=1272420

お礼

ご回答ありがとうございました。やはりJimmy2さんの場合でも保険適応になることはない状態のようですね。やはり何か保険適応できるような仕組み方法があるのかもしれませんね。再発の不安は皆もってるんですね、分子標的化学療法の出現まで再発しなければいいのですが…

回答No.4

Jimmy2

私は5年前に3回目の手術を受けました。そして、その3年後に私から主治医に「再発が心配なのでPETを受けたい」旨の申し出をしたところ、何もいわれることなく同病院でPETを受けることが出来ました。保険が適用され、支払った金額は3万円程度でした。PETを受ける時点で再発の疑われる兆候があったわけではありません。一経験として参考までに。

お礼

ご回答ありがとうございます！
もしよろしければ原発の部位を教えてもらっても
いいでしょうか？？

回答No.3

sentatoku

■ちがいます。ＰＥＴが転移性肝癌で保険適応になるのは

1）癌がある（癌の疑いではなくて“癌がある”）ことが必要です。
2）そしてその癌が原発不明癌でなくてはならないのです。
3）その癌の原発を調べる方法が他にない（方法は病理細胞診ばかりではありません）。

この3つを満たさなければなりません。
■子宮癌の治療を終えたところで肝臓のＰＥＴをする理由として1）～3）を満たすとはとても考えられません。

■肝臓にまず転移性の癌が見つかっていなくてはなりません。「あるかどうかわからない。疑いがある。」というのではダメなのです。癌があるかどうかは、造影ＣＴやＭＲＩ、超音波検査で確実にわかるからです。

■仮に肝臓に転移性の癌があったとします。腫瘍マーカーや癌特異抗原で、元の子宮癌との関連について予測がつきます。それを原発不明癌とするにはいくらなんでも無理があります。

■癌の診断は、細胞診など直接的な診断法はもちろんありますが、転移腫瘍の様子とか血管の具合、血液の所見など多くの情報から判断できるのです。癌の専門医であれば尚更です。そういったものを無視して「細胞診をしてわからないからＰＥＴをしてください」というような依頼書を書けるものではないのです。

■理論的にどうのこうのということではないのです。ご質問の主旨として、ＰＥＴの希望目的は「残存腫瘍の確認」か「転移の有無の確認」だと考えられますが、どんな理由をつけても、その目的では無理です。

■それほどにご希望であれば自費で検査をしてもらえば差額７万円で済みますし、その他の治療費と合わせれば還付も受けられます。

お礼

ご回答ありがとうございます。
以下のいずれかに該当する患者に使用する。
他の検査、画像診断により転移性肝癌の存在を疑うが、１、病理診断により確定診断が得られない患者
２、原発巣の不明な患者
とありますが、いずれかということなので癌があるかどうかわからない場合でも適応なのでは！？
また原発不明でなくても１を満たしていればいいのですよね？実は医師からは一回だけ保険が聞くといわれ保険適応
となったのです。それで本当に混乱しています。
現在肝臓に何かわかりませんが腫瘍があります。腫瘍マーカーも正常値です。
医師からは他の癌がある…とは言われていません

回答No.2

sentatoku

■お気持ちはわからないでもありませんが、同じような状況の方は何千・何万人もいるわけで、その点を保険審査も十分承知なのです。

■PETで転移性肝癌の検査を受ける明確な基準があります。
【転移性肝癌へのPETの保険適応】以下のいずれかに該当する患者に使用する。
・他の検査、画像診断により転移性肝癌を疑うが、病理診断により確定診断が得られない場合。
・原発巣の不明な場合。

■つまり、原発が不明な場合に限られるのです。医者が書類に「原発不明癌」と書くことでよいではないか、とお考えになるかもしれません。けれども、これはありえません。

■PETを行う施設は限られていることと高価な検査であるために、保険適応となるかどうかの前に、PETを使用する施設が適応となるかを十分検討するのです。たとえ、依頼した医師が虚偽の検査依頼書を作成したととしても、適応にならない疾患の保険申請をするのはPETを持つ施設ですので、虚偽申請が発覚した場合には「とばっちりをくう」ことになるからです。

■PETを行う施設には知識の豊富な癌の専門医がいます。依頼をする医者よりもずっと知識も立場も目上の医師もいるでしょう。そんな施設宛てに、既にわかっている癌がさもわかっていないような依頼書を書く医者がどこにいるでしょうか？

■ほんとうに原発不明癌であるのであれば、もちろん適応になるのですが、PET検査は単なるレントゲン断層撮影とは異なり、患者さんの病歴や治療歴を詳しく聞かないと行わない検査なのです。子宮癌の治療歴と経過を見れば「原発不明癌」として扱うべきかどうかは一目瞭然です。かといって、先に書いたように、治療歴を偽ったり隠したりしたら依頼した医者の将来はありません。PETを行う放射線科医者はバカではありませんから、検査結果や依頼元からの情報で既にわかっている癌があるかどうかくらい、すぐにバレてしまいます。

■また、PET保険申請の但し書きとして「スクリーニングとしては適応にならない」とわざわざ書かれているほど「残存腫瘍の確認」は保険適応にならないのです。

■くどいようですが、PETが保険適応となるのは「癌があるかどうかわからない時」とか「腫瘤を癌かどうか確かめる時」ではないのです。「癌が見つかってそれが“何か”他の手段ではわからない時」が適応となるのです。

■というわけで、PETに関しての保険病名は「ガチンコ（やらせ無し）」です。

■再び答えは「不可能です」。

お礼

ご回答大変ありがとうございました。たいへんわかりやすいご回答うれしかったです！しかし気にかかることがあります。転移性肝臓癌の場合は断定している場合は保険がおりないのでしょうか？（あくまで疑いの時？）ＰＥＴ検査の前に細胞採取病理検査を行う必要性があるのでしょうか？！先生どうかよろしく御願いします！

回答No.1

sentatoku

■現在のところ、PETで保険適応となる悪性腫瘍に子宮癌は含まれていません。

■カルテや紹介状に例えば保険適応となる「原発不明癌」としてPET検査を受けることが可能のように見えますが、実際にそのようなことをする医者はいません。

■既に子宮癌として化学療法を行っているので子宮癌としての保険請求を行っているはずです。PETなどの高額医療は審査が厳しいので照会が必ずあります。

■不正請求は医者生命に関わりますので、そんな危ない橋を１患者のために渡る医者はいません。また、検査費用は保険外でも10万円程度ですから、10万円のために保険医認定を取り消されたり信用を失ったりするのは割りにあいません。

■結論として「できません」。

お礼

ご回答ありがとうございました。
例えば肝臓に転移しているかどうか微妙な時は（肝臓に腫瘤がある）転移性肝臓癌の疑いとして保険の適応は
可能でしょうか！？すみませんが御願いいたします