薬の審査

質問

他県の病院を定期的に受診し、９０日分の薬を処方して頂いています。

先日３ヶ月ぶりに受診した時に医師から
『前回分の薬について、社会保険事務局から認めてもらえなかった』
という話を聞きました。

その病院へは、その薬の処方を求めて各地から受診される方が多く、いくつもの都府県へ請求を出すそうですが、たまに認めてもらえないことがあるそうです。

このような場合、患者側（私）から、自分の住む地域の社会保険事務局などに認めてもらえるような申し立てる方法などはないのでしょうか。

回答No.3

bosupoi

適用外の使用ではないならレセプト請求が間違いなく出来るでしょう。でも、はねられたということは、処方で何か問題点があるのです。今行なっている治療がまだ広まっておらず、ということは、間違っても添付文書にのっとった使い方ではないのですよね。それならば認められなくても、しかたがないのでは？

回答No.2

tokiwa1974

まず質問者様の病名がわからないこと、その病気にかかられてどのくらいの期間があるのかわからないのでなんともいえませんが、原則は何日分でも処方できますが、保険適応外使用であったり、あるいは向精神薬などは一度に処方できるものは１４日分、３０日分になっているものがあります。また新しく承認された薬は一定の期間は本来１４日投与しかできなかったりする制度があります。さらに、頓服使用（症状があるときに服用する用法）で90回分も処方されていれば、きちんと診察をしないといけないものです。また処方薬によっては本来は１ヶ月に一度は検査を含めて診察しないといけないものもあります。保険財政も赤字ですから、無謀な処方も長期処方される方が安くなりますからそれでも認めてもらえなかったとなればそれなりの薬なのかもしれません。
とりあえず具体的なことが何もわからないので一般的な説明となってしましましたが・・・

補足

薬の内容や処方期間によっては、いろいろな場合があるということはわかりました。
でも、これまでは認められていますし、私が知っている他の患者さんで実際にダメだったという話は聞いたことがありません。（全国にもいくつか同じ処方をしている病院がありますし・・・）

私は掌蹠膿疱症（ビオチン欠乏症）で、ビオチンを処方してもらっています。
先日、ある女優さんが会見された病気です。

私がビオチンを処方してもらうようになったのは１年２ヶ月程前からです。
最初は６０日分だったのですが、遠方に引越し、受診には飛行機を使わなくてはならないので、今は９０日分頂いています。

今回保険適用が認められなかったからといって、病院側からその分の支払を求められたわけではありませんし、先生も『認知度がねぇ・・・』と、仕方がないような言い方だったのですが、
私としては今後のこともありますし、できれば何とかならないかと思った次第です。

回答No.1

bosupoi

申し立てて何をしたいのでしょうか？
社会保険事務局から認めてもらえなかった。＝保険適用にならなかったということですよね？
保険適用にならなかったということは、適用外の使用をしているということなので、申し立てる方法はないと思います。薬の販売元に保険適用を取ってくださいという些細なお願いぐらいは出来るかもしれませんが、無視されるでしょうね・・・

補足

私は医療・薬については素人ですので、難しいことはわかりませんが、
適用外の使用ということはないと思います。
これまでは問題なく適用されていたはずですし、同じ治療をしている患者さんの間でも、保険適用になる薬だと聞いています。

事務局での薬の審査に当たる方は、毎回変わると聞いています（実際のところは知りませんが）
なので、たまに通らない場合があるようですが、大体の場合は問題なく通っているようです。
今行なっている治療がまだ広まっておらず（だから近くの病院ではなく、わざわざ他県の病院を受診しているのです）、審査する側も知らないで除外しているのではないかと感じてます。

申し立てて何をしたいか・・・きちんと保険が利くようにして頂きたいと思います。