傷病手当金の算出方法

質問

初めまして、傷病手当金の支給額ついて教えて下さい。パートで時間給です。4ヶ月前に入院して、そのまま退職しました。現在は、通院で自宅療養中。当初は1ヶ月の入院予定の為、発病月は欠勤扱い。翌月も入院の為、有給休暇20日を消化、その後は欠勤扱いでした。有給分の金額は、もう振込済みです。今回は90日分の傷病手当金を申請しました。この場合の支給額は、90日から有給の20日分を引いた70日に報酬日額をかけた金額ということでしょうか？
それとも、90日に報酬日額をかけた金額から、有給として支給された金額を引いた、残りの金額が支給額ということでしょうか？
有給分を差し引くという事が、有給の日数か、有給の支給額なのか解りません。
お手数おかけしますが、ご回答をお願い致します。

回答No.6

naosan1229 · ベストアンサー

＞結局、組合の方の計算間違いでした。
＞差額を返金してくれるそうです(^_^)v

よかったですね～(^^♪

＞待機期間に公休は含めないのでしょうか？

基本的には含めます。
医師が「労務不能」と認め、会社に出ていないのであれば、請求期間のうちの待期期間として認めるのが通常です。

また、９月分の公休日は支給されてるんですよね？
公休だからと言う理由で、待期期間から外すのであれば、９月の公休日も支給から外すのが普通です。

もっとも、支給日が遅れるのであれば、１年６ヵ月後の満了日もその分遅れますので、ずっと受給する人の場合は、結果的には損はしないということにはなるんですけどね。

また、不支給になっているのは有給休暇分である２２日だけのようですが、本来であれば公休日も含めて不支給となります。
でないと、その月分の給料と傷病手当金の合計は、１ヵ月分の給料の満額に近い金額（場合によってはそれ以上）にもなるからです。

ま、受給できる金額が多いのであれば、問題はないのではないでしょうか(^_^;)

お礼

色々とお世話になりました。
ご親切で解りやすい回答有難うございました。
naosan1229様のおかげで最良の結果を得ることができ、とても感謝しております。
今回は、本当に有難うございました。

回答No.5

naosan1229

たしかにおかしいですね。

報酬を受ける場合の傷病手当金の支給については、健康保険法では下記のように記載されています。

第108条　疾病にかかり、負傷し、又は出産した場合において報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金又は出産手当金を支給しない。ただし、その受けることができる報酬の額が、傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。

このように法律では「これを受けることができる期間」と限定しています。金額ではなく期間です。
ですので、有給休暇の日額が、傷病手当金の日額よりも多い場合は、有給である期間は不支給となります。決して報酬を受け取ったことによる支給額の調整ではありません。

正しい計算としては、

8/7～9　3日間　待期完成

8/10～8/31　22日間
傷病手当金受給　標準報酬月額110千円
傷病手当金日額2,202円×22日間＝48,444円

9/1～28　28日間
有給休暇のため傷病手当金は不支給

9/29～10/31　33日間
傷病手当金受給　標準報酬月額118千円
傷病手当金日額2,358円×33日間＝77,814円

傷病手当金支給額合計　126,258円

とならなければなりません。
実際の支給額とはかけ離れていますね。

保険者は社会保険事務所ではなくて健康保険組合のようですが、保険者の決定方法と金額が、あきらかに間違っています。

＞違ってれば、いきなり社会保険審査官に言うのも何なので、社会保険事務所に聞くのは可能でしょうか？

社会保険事務所では回答してくれません。
「保険者が違いますのでこちらではなんとも・・・」と言われるのがおちでしょう。
健康保険組合にもう一度支給期間について間違いが無いかどうかを確かめてみてください。
間違いが無いとおっしゃるようであれば、「決定額に不服がありますので、社会保険審査官に審査請求を出しますので、よろしくお願いいたします。」と言ってから、社会保険審査官に審査請求を出すとよいでしょう。

ちなみに社会保険審査官の電話番号は「支給決定通知書」に記載されていると思いますが、記載されていなければ健康保険組合に聞いてみてください。
もし、健康保険組合が教えてくれないようであれば、健康保険組合の所在地がある「社会保険事務局」（社会保険事務所ではありません。社会保険事務所を統括している機関です。）に社会保険審査官はいますので、ヤフーやｇｏｏの電話帳にて調べて連絡をしてください。

いずれにしても、あなたの納得する回答が得られるまでは、このご質問を締め切らないでいただけますでしょうか。
私も経過が気になりますので。(^_^;)

補足

お世話になります。
先週末に、組合に、支給期間について確認しました。その際に、何か疑問でもありますか？と言われたので、疑問点を言いました。
もう一度、よく調べて返答します。と回答待ちの状態でした。
本日、組合から回答がありました。
結局、組合の方の計算間違いでした。
差額を返金してくれるそうです(^_^)v
これで、一件落着かと思いましたが・・・
その新しい計算方法がnaosan1229様のとは、少し違っております。

「相違点」
待機期間は、8/9～8/11
(7,8日は公休の為待機期間には入れません。とのこと)
9月分は、22日間は有給なので、傷病手当金は不支給
残りの公休6日と欠勤2日の8日分を傷病手当金として支給。

8/12～31,9月の公休＋欠勤8日分,10/1～31が、今回の支給期間となります。

結果的には、組合の算式の方が9744円多い金額になります。
多い分には、支障がないのですが(^^ゞ
待機期間に公休は含めないのでしょうか？
この計算式で合ってるのでしょうか？
また、また疑問点が出てきました。
お手数ですが、ご回答の方よろしくお願い致します。

回答No.4

naosan1229

具体的に標準報酬月額や、給料の締め日、土日祝祭日は会社が休みなのかなども補足してもらっておいたほうが良かったですね。(^_^;)
逆に不正確な回答になってしまい、申し訳ありません。m(__)m

＞自分では、8/10～8/31と10/2～10/31の52日×報酬日額の60%だと思ってました。

本来であれば、そのとおりです。
１か月分の給料が、有給により減額されずに支給されていれば、その間の傷病手当金は支給されません。
かといって、有給であった期間分の給料について、傷病手当金の請求期間・・・・！！　あっ。なるほど60%の傷病手当金から100%支給の有給分を引くということがおかしいというのはそういうことだったんですね。
やっと意味がわかりました。読解力がなくてもうしわけありません。

つまり、8/10～10/31の８３日間分の傷病手当金から、有給休暇で支給された給料分の全額が不支給となっているということですね？？

であれば、その決定はおかしいです。

傷病手当金の支給としては、まず期間を決定し、その後に傷病手当金の支給日額を期間分に掛け合わせて算出されます。
この期間の決定には有給休暇である期間は含めずに決定しますので、おっしゃるとおり8/10～8/31と10/2～10/31の52日×報酬日額の60%が正しい決定方法です。

にもかかわらず保険者は、有給休暇で支給された給料全額を不支給にしているわけですから、明らかに決定方法がおかしいですね。

もし、保険者が「それで正しい」と言うのであれば、支給額決定通知書にも記載されているとおり、社会保険事務局の社会保険審査官に審査請求を出すようにしましょう。

気づくのが遅くなり、本当に申し訳ありませんでしたm(__)m

補足

度々ご質問し、ご迷惑おかけして申し訳ありません。私に文才がない為、解りにくくてごめんなさい。m(__)m

「つまり、8/10～10/31の83日間分の傷病手当金から、有給休暇で支給された給料分の全額が不支給となっているということですね？？」

そうなんですよ～(T_T)
全額分不支給か解りませんが、比較すると
有給22日分　22日×6300円＝138600円
傷病手当金22日分　22日×3930×0.6＝51876円
本来、有給138600円貰えるはずが、86724円しか貰えない計算になると思うのですが・・・　
でも、日数ではなく支給額を引く場合もあるとのことで、私の場合は支給額かな？と思ってました。
以下は、補足の補足です。

8月　標準報酬月額110千円　標準報酬日額3670円
9月　　　〃　　　118千円　　　〃　　　3930円　　
給料の締め日は不明です。多分、月末？
給料日は、15日
日、祝は休み。土は、交代制で休み。土曜日が出の時は、その週の月～金の内、1日が休みになります。
変則週休2日制でしょうか？
今回は附加給付もありますが、とりあえず法定給付のみの質問に絞らせて頂きますね。

組合にも確認しました。以下が回答です。

3670円×0.6×22日間(8/10～8/31)＝48444円
3930円×0.6×61日間(9/1～10/31)＝143838円
　　　　　　　　　　　　　　　合計192282　　　
この金額より9月に有給を受けられた分138600円を引き53682円が法定給付金額となります。
とのことです。

問い合わせ前は、支給額が、約22日分の支給額の金額なので、間違って有給分の日数を計算したのかと思ってました(^^ゞ
自分では、3930円×0.6×52日間＝122616円だと思ってましたから。
普通は、有給消化してから傷病手当金を貰うので、単純に支給期間×標準報酬日額×0.6＝支給額になるのですが、
今回は傷病手当金→有給→傷病手当金の為、計算方式が解りませんでした。
傷病手当金支給中に、有給や給料の報酬が支払われると、報酬の期間は傷病手当金は出ない。只、有給の額が傷病手当金より少ない場合は、その差額が傷病手当金として貰えると、自分では理解していました。
なので、有給は1日6300円。傷病手当金は1日2358円。
この場合は有給の方が金額が高いので、有給22日分138600円を貰うので、その間の22日間は傷病手当金は発生せず、有給前の8月の日数と、有給最終支給日の次の日から待機期間3日間を引いた翌日からは、傷病手当金を貰えると解釈しておりました。
結局、今回の場合の支給額は、いくらになるのでしょう？
ご回答頂けると助かります。
その答えで、組合が正しければそのまま。
違ってれば、いきなり社会保険審査官に言うのも何なので、社会保険事務所に聞くのは可能でしょうか？
こんな事もあろうかと、健康保険傷病手当金請求書のコピーを取っときました(^^)v
これがなければ、今までの質問も解りませんでした。
疑問だった有給の日数は、人事課に問い合わせ中です。
数字に弱い上、素人で知識がなく、頭の中はグルグルです～(>_<)
お手数おかけしますが、宜しくお願い致します。

回答No.3

naosan1229

補足いただきありがとうございます。

備考欄に「待機・有給の為不支給」と記載されているようですし、「傷病手当金より有給支給額の方が多いです。」ということから、おそらく有給休暇の分は差し引いて支給されているものと思われます。

つまり、支給されているのは8/10～10/31の８３日間のうち、有給休暇である２２日間（２３日間？）を差し引いた６１日分（６０日分？）ということになります。

＞納得がいかないのは、60%の傷病手当金から100%支給の有給分を引くということです。
＞つまり、有給の40%しか貰えないことになりますよね？

傷病手当金というのは、病気や怪我で出勤できず、給料がもらえない場合において支給されるものです。
そのため、有給休暇である場合は支給されません。
給料が支払われるのですから、このほかに傷病手当金を支給するとなると、有給の給料分と傷病手当金の支給分が重複して支給されることになりますので、給料の金額よりも多い金額を受給することになってしまい、全部を有給休暇で休んだほうが受給する金額としては働いているときよりも多くなってしまいます。
ですので、有給休暇である場合は、傷病手当金は支給されません。

＞有給22日分ということで9月分給料として頂きましたが、事業主が証明する欄には、有給が23日となってます。

おそらくですが、会社側が有給を１日分余計に計上してしまったのではないでしょうか。
もしくは会社側の記入間違いですね。

どちらにしても、初回の傷病手当金の請求書には、あなたの出勤簿と賃金台帳が添付されて保険者に送られていますので、傷病手当金の支給額は正しい金額と支給期間で支給されているはずですので、このあたりはご安心くださってよろしいでしょう。

もし不安があるのであれば、保険者にお問い合わせいただければ、明快な回答が得られると思いますよ。

お礼

色々と有難うございました。
備考欄に「待機・有給の為不支給」と記載されているようですし←これは、この「待機・有給の為不支給」と項目が印刷されているだけで、自至の期間は記載はありません。
「傷病手当金より有給支給額の方が多いです」←これは、有給の22日×6300円と傷病手当の22日分の金額と比べた場合です。
9/1～10/31まででは、有給の方が傷病手当金より少ないです。全体の83日ですと、傷病手当金の方が多いです。
結局、報酬日額×60%×83日から9月の有給22日×6300円を差し引いた金額が今回の支給額ということですね。自分では、8/10～8/31と10/2～10/31の52日×報酬日額の60%だと思ってました。法定支給額と自分の計算と支給額が7万円も少なかったので、確認の意味でお伺いしました。やはり、支給額は正しかったのですね。
有給の日数に関しては、9月分の給与明細には有給23日残とあるので、組合に問い合わせてみます。
ご親切で、明確な回答有難うございました。

回答No.2

naosan1229

補足いただきありがとうございます。

しかしながら、補足いただいた内容では良くわかりませんので、下記の部分を補足いただければと思います。

１．傷病手当金の請求書に記載した請求期間
２．支給額決定通知書の支給期間
３．支給額決定通知書の支給日数
４．不支給分の理由

＞9/4～9/30、10/29～11/30の請求なので、有給は関係ないのでは？

二回に分けて請求されたのでしょうか？
それとも、一回のうちで上記の期間を請求されたのでしょうか？
9/1～11/30を通算して請求されたのでしょうか？

また、通常は待期期間については、支給額決定通知書には記載されません。
有給休暇については、有給休暇で支給された給料の日額よりも、傷病手当金の日額のほうが多い場合は、傷病手当金の請求期間から有給休暇の日数を減らすのではなく、傷病手当金の支給額を、有給休暇で支給された分だけ減額することもあります。

補足

度々、ご迷惑おかけして申し訳ありません。詳しく説明致します。
パート　時間給840円　7.5時間
労務不能と認めた期間　8/7～10/31　86日間
9月に有給23日消化　9/1～9/28(公休5日含)
8/7～8/31、9/29～10/31は、欠勤扱い

1.傷病手当金の請求書に記載した請求期間
8/7～8/31　9/29～10/31
　会社の方で、8/7～8/31、9/29～と記入があり
　何日までと書いてなかったので、自分で10/31と記入　しました。
2.支給額決定通知書の支給期間
8/10～10/31 83日間
3.支給額決定通知書の支給日数
　記載なし　
4.不支給分の理由
記載なし

支給決定通知書に書かれてるのは、記号番号、氏名、報酬月額、支給期間、金額(法定、付加)、備考　待機・有給の為不支給　自・至　日間←記載なし　

請求は、1回です。今回第1回目の請求となります。
傷病手当金より有給支給額の方が多いです。
納得がいかないのは、60%の傷病手当金から100%支給の
有給分を引くということです。
つまり、有給の40%しか貰えないことになりますよね？
今回の傷病手当金の額より有給23日分方が、はるかに多いです。
今、気がついたのですが人事課は、有給22日分ということで9月分給料として頂きましたが、事業主が証明する欄には、有給が23日となってます。

素人の私には、何がなんだか解らなくなり困っております。
今回の支給額は、やはり正しい金額なのでしょうか？
お手数ですが、教えて下さいませ。
宜しくお願い致します。

回答No.1

naosan1229

例をあげてご説明します。

９月１日から入院し、１ヶ月間欠勤。
その後、有給２０日を消化し、１１月１日から再度欠勤。
１１月３０日にて退職し、今現在も病気療養中。

この場合において、傷病手当金を請求する場合は、９月１日からの請求となります。
9/1～9/30のうち、最初の３日間は待期期間となり、傷病手当金は支給されず４日目より支給されます。
10/1～31は、有給休暇２０日間と土日祝祭日を含めるとまるまる一カ月分の給料が出ることになりますので、傷病手当金は支給されません。
11/1～11/30は、欠勤していますので、医師が「労務不能」であると認めれば傷病手当金を請求することができます。

ですので、傷病手当金として請求できるのは9/1～30と11/1～30の60日間となります。
単純に「休んだ日数－有給休暇の日数＝傷病手当金の支給日数」となるわけではありません。

傷病手当金の支給については、標準報酬月額を３０日で除した標準報酬日額を基に算出されます。
この標準報酬日額の60％が傷病手当金の日額として支給されます。

なお、1年以上の社会保険加入期間があり、退職時も傷病手当金を受給していれば、退職後も傷病手当金を受給することが出来ます。（最初に受給した日より最長1年6ヶ月間）

不明な点があれば、補足します。

補足

ご回答有難うございました。支給決定通知書が届きました。支給金額は、支給期間の日数(有給含む)×標準日額の60%から、有給の支給額を引いた差額分でした。上記の説明の通り、傷病手当金請求書の今回の請求期間は、待機と有給を除いた日数でした。上の例にたとえると、9/4～9/30、10/29～11/30です。(有給は22日でした)支給決定通知書の支給期間は、9/4～11/30。待機、有給の為不支給の所は、記入なし。9/4～9/30、10/29～11/30の請求なので、有給は関係ないのでは？請求書の請求期間と通知書の支給期間の日数の違いは？また疑問がでてきて、よく解りません。教えて頂けると助かります。お手数おかけしますが、宜しくお願い致します。