医療費自費清算の方法と理由

質問

先日、旅先で診察を受け保健番号と問い合わせ先の電話番号（国民健康保険）は控えていたのですが原本でないとダメとの事で仕方なく自費で支払い役所の方で清算する事になりました。
いくつか教えて欲しいのですが

(1)病院側が原本でなければダメという理由は？
　私が行った所はコピーも不可で問い合わせの役所の電話番号を言ってもダメでした。
　例えば強引に番号が間違いないと言い切る人が出てきた場合には受付の人たちはどのように対応しているのでしょうか？
　憲法第●●条によりなんて答えがくるのでしょうか？
　ちなみにその方法で納得されましたか？

(2)役所で差額を返してもらう場合の手続きについては保険証に記載されている市町村でないとダメなのでしょうか？
例えば勤め先の近くの役所で手続きなどは出来るのでしょうか？

(3)手続きはどのような作業になるのでしょうか？
　返金は当月、診察を受けた場合は返金は来月になるのでしょうか？その場合はまた役所に行かなければならないのでしょうか？

保険証を持ち歩くのも恐いので旅先に持っていかず少々ややこしい事になってしまいましたが、ご存知の方は是非教えてください。
宜しくお願いします

回答No.5

naosan1229 · ベストアンサー

＃３です。

＞レセプトに関しては9月中に受診し、当月はその病院に診察に行かない事が明確でも一般的なレセプト発行まで（たぶん10月はじめ）までもらえないものなのでしょうか？

診療報酬明細書＝レセプトであるということをご存知であることと、一般的なレセプトのあり方をよくご存知のようなので、以前に医療関係に携わった経験のある方ですか？

ご質問のとおり保険診療である場合は、上記の決まりごとが存在します。
でも、自由診療である場合はそういった決まりごとがありません。
ですので、９月中であってもレセプトは交付されるでしょう。

＞レセプトはカルテと違いカルテ開示のしていない病院でも私たち素人が手に入れ役所に持っていくとなればカルテと同じ内容が見れると思うのですが基本的に問題はないのでしょうか？

問題はあります。
そのため、基本的にレセプトは「開封厳禁」と記載されている封筒に入れられて渡されるはずです。
しかしながら、病名や処置などにとくに問題がない場合、（気管支炎とか骨折とか、あなたが見てもまったく差しさわりのない場合が多いです。）「療養費支給申請書」に記載してくれたり、レセプトのコピーを封筒に入れずに、直接渡されたりすることがあります。

お礼

教えていただいて、有難うございます。
遠方に住む友人が医療関係の仕事をしていてあちらから連絡があるときは仕事の大変さなど聞いたりしております。
細かい所までは分かりませんがＴＶなどで私たちが診察して医療費がどうなるかの流れはお昼の番組やたけしのＴＶタックルなどの番組で紹介されています。
やはり開封厳禁で渡されるのですね。もしかすると見れるかもしれませんが、たぶん差障りのないものだと思いますが機会があれば見てみたいと思っていましたのでどのように渡されるかは医療機関にお任せしたいと思います。

回答No.4

naosan1229

＃３です。

＞いわゆる自費分で書かれたレセプトが必要になるのでしょうか？

必要になります。
なければ、病院に交付してもらうか、療養費支給申請書に病院で記載してもらうこととなります。

＞診断書などのように費用が発生するのでしょうか？

発生しないはずですよ。
レセプトにしても、療養費支給申請書への記載にしても、いずれも病院の通常の業務となっていますから、新たに料金の発生はないはずです。

＞1点30円とする病院は多いのでしょうか？

自由診療であっても、１点＝１０円でやってくれる病院のほうが多いですよ。
１点＝３０円と言う病院は、かなり少ないです。

＞例えば仮に1点30円とされているとした場合100点の診療費が発生したとして合計3000円の自費支払の発生となります。
＞本来であれば7割返還されるとして2100円（1点30円計算）ですが、役所では1点10円計算され返還額は700円（1点10円計算）となるのでしょうか？

ご理解されているとおりです。

＞残りの2000円は一体どこへ？病院の利益になってしまうのでしょうか？

まるっきり病院の利益です。
自由診療とは、そういったものであるとご理解いただくしかありません。
保険診療であれば、法律で決められているんですけどね。

お礼

教えていただいて有難うございます。
やはりレセプトは必要なのですね。
なんども聞いて申し訳ないのですがレセプトに関しては9月中に受診し、当月はその病院に診察に行かない事が明確でも一般的なレセプト発行まで（たぶん10月はじめ）までもらえないものなのでしょうか？
またレセプトはカルテと違いカルテ開示のしていない病院でも私たち素人が手に入れ役所に持っていくとなればカルテと同じ内容が見れると思うのですが基本的に問題はないのでしょうか？
まさか封がしてあるのでしょうか？
何度も聞いてばかりで申し訳ありません。
ご存知でしたら教えてください。

回答No.3

naosan1229

Ａ１．保険証は身分証明書と同じく定義されています。
また、＃２の方の回答のとおり、法律でも定義されていますので、基本的には原本を提示することにより、保険診療で受診することが出来るようになっています。

＞強引に番号が間違いないと言い切る人が出てきた場合には受付の人たちはどのように対応しているのでしょうか？

こればっかりは病院によって対応が異なっているのが現状です。
コピーであっても、保険診療している場合もありますし、原本でないとまったく保険診療してくれない場合もあります。
また、保険証を提示しなくても、後で保険証を持参またはコピーを送付することを前提に、保険診療してくれる病院もあります。

Ａ２．国民健康保険は市区町村ごとに運営されていますので、保険証に記載されている市区町村で手続きをすることになります。

Ａ３．市区町村の国民健康保険の窓口にある「療養費支給申請書に、病院からもらった診療報酬明細書と、支払った医療費の領収書を添付して請求することとなります。

ただし、医療費は点数制になっており、保険診療である場合は１点＝１０円として計算されていますが、無保険での診療（「自由診療」と言います。）の場合は、この点数の単価が異なる場合があります。
１点＝２０円の場合もありますし、１点＝３０円の場合もありえます。（違法ではありません。）
これは、病院により自由診療である場合の対応が異なっていて、すべてが１点＝２０円とか、１点＝３０円であるとは限りません。
自由診療であっても、１点＝１０円で受診できる病院もあります。
市区町村に「療養費支給申請書」にて請求した場合、１点＝１０円として計算し、その７割分までしか支給されません。
そのため、お支払いした医療費の７割分が返還されるとは言い切れません。

返金時期や返金方法については、市区町村にお問い合わせください。（その市区町村によって異なっているため。）

お礼

回答、有難うございました。
（１）（２）については良く分かりました。
保険証は貴重品なのでついつい旅先に持っていくのをためらってしまいました。
（３）についてなのですが行った病院では領収書のみをくれたのですが、いわゆる自費分で書かれたレセプトが必要になるのでしょうか？
となるとまた病院にレセプト発行を依頼しなければならないですよね。（これも市町村による？）
診断書などのように費用が発生するのでしょうか？
また、1点30円とする病院は多いのでしょうか？
例えば仮に1点30円とされているとした場合100点の診療費が発生したとして合計3000円の自費支払の発生となります。
本来であれば7割返還されるとして2100円（1点30円計算）ですが、役所では1点10円計算され返還額は700円（1点10円計算）となるのでしょうか？
残りの2000円は一体どこへ？病院の利益になってしまうのでしょうか？
返金方法も市町村によって異なるのも不思議ですよね。
それで病院の方に聞いても役所で聞いてくださいしか言ってくれなかったのですね。
なんだか大変そうです。

回答No.2

ku_1969

（１）については、国民健康保険法第36条第3項に規定しているとおり「・・・被保険者証を提出して・・・」となっているからです。またNO1さんのお答えどおり変造可能ということもあるでしょう。保険証が本物であると医療機関が判断できない限り受け付けてはもらえないでしょう。ただ、コピーでも変造でないと医療機関が判断した場合には受け付けてくれることもあるとはおもいます。
（２）については、国民健康保険は市区町村単位で行っており、他の市区町村で行うことはできません。
（３）については、国民健康保険が使えなかった場合、医療機関に支払うのは10割（１００％）です。後ほど市区町村から返金されますが、会計処理上から直ちにとは行かず一定の日数が必要です。ただ何ヶ月ということにはなりません。azukicatさんが必要書類を届け出て、市区町村がその書類を受け付けた時点で、市区町村は支払う義務が発生しますので、遅からず支払われると思います。
なお、市区町村を直接縛るものではありませんが「政府契約の支払遅延防止等に関する法律」というものがあり、それの基準によると、30日以内となっています。これはあくまで目安です。

お礼

回答、有難うございます。
国民健康保険法で規定されているのですね。
（２）についても良く分かりました。
（３）に関してもすぐに返金というわけにはいかないのですね。
ちなみに返金分のお金はまた役所等に取りに行かなければならないシステムなのでしょうか？

回答No.1

silpheed7

１に関しては、コピーは偽造変造が可能だからです。
（まぁ、原本も偽造可能ですが）

＞間違いないと言い切る人が出てきた場合

対応は変わらないと思います。ちなみに憲法は関係ありません。

お礼

回答、有難うございます。
確かにコピーは偽造変造が可能ですよね。