健康保険(自費負担の返金について）

質問

私の知人(男性)は難病に認定されている病気で通院を必要とし、社会保険にて週２,３回治療をうけています。
彼が昨年(2004年12月27日)に会社を退職し翌日(12月28日)に他の会社に就職しました。
年末にうけた1,2回の治療費は前の会社の保険を使うわけにもいかず(後に使用できる事を知ったようです…)、新しい会社からは、
「3日程のために1か月分の保険料をとられても余計高くつくだろうから、来月からにしたほうが…」
とのことで自費負担の治療をうけたそうです。
そして病院にはその旨を話し、保険証を提示できるまでは自費扱いで後に返金とのことにしました。
そして今年(2005年１月24日)に保険証を会社から受け取り見てみると、
『資格取得年月日：1月1日』『交付日：1月19日』
となっており病院に問い合わせてみると
「交付日以降のみが保険の適用ができる」と言われたそうです。
今更ながら彼のとった行動の何が間違いであり、何をすべきだったのか。
また今からでも何か手続きをとれば保険を適用されるものなのか教えてください。
なお、彼の会社の本社(社会保険事務所？)は遠方であり、手続きのためにはその地まで足を運ばなければならないのかも知りたいのですが…。
よろしくお願いします。

回答No.2

naosan1229 · ベストアンサー

＞もし『療養費支給申請書』を提出するとするなら、やはりこの空白の３日間をクリアにする必要があるのでしょうか？

基本的には社会保険の資格取得年月日を訂正してもらうのが一番なのですが、それができないとなると国民健康保険に加入するしかありません。
国民健康保険に加入するには、前職の資格喪失通知書と、今現在使用している健康保険証を、印鑑と一緒にお住まいの市区町村の国民健康保険の窓口に持参して、加入する手続きを行うこととなります。
つまり、前職の社会保険の資格喪失日から、次の社会保険の加入日までを国民健康保険に加入したいと言うことを申し出ることになります。

＞すでに新しい社会保険に加入しているこの状況で過去に戻って国民健康保険に加入、脱退が出来るものなのか…？？

可能です。

＞（因みに前の会社から１月２５日に受け取った給料明細書には社会保険は徴収されていたそうですが…）

社会保険料はひと月遅れで給料から引かれるのが通例ですし、資格喪失日（退職日の翌日のこと）の所属する月分の保険料は発生しないこととなっていますので、一般的に考えると前職での社会保険料は、資格喪失日が12/28ですから、１１月分までしか発生していないはずです。
また、１１月分の保険料は１２月に支払われる給料から差し引かれるのが通例ですので、1/25に差し引かれると言うのもちょっとおかしいですね。

ひょっとしたら、前職の退職日が12/31になっているか、差し引かなくてもよいものを差し引いてしまっているか、もしくはふた月遅れで保険料を差し引いているかのいずれかです。

このあたりも前職の会社に聞いてみる必要があるでしょう。

＞一番の問題は『療養費支給申請書』の提出先です。

その受診日が12/28～31の空白の期間であれば、国民健康保険に加入して、市区町村に請求することとなります。
また、前職の資格喪失日を確認していただき、12/28の資格喪失ではなく1/1の資格喪失日であった場合は、前職のときに加入していた保険者に請求することとなります。
なお、1/1以降の受診日の分につきましては、今現在の保険者に請求することとなります。
これらは、国民健康保険以外への請求である場合（社会保険事務所等への請求の場合）は、郵送であっても受け付けてもらえますので、必要書類等をその保険者に聞いてみるとよいでしょう。

お礼

大変分かりやすい親切なご回答ありがとうございました。

回答No.4

naosan1229

＃１です。
ちょっと補足を。

過去にさかのぼって国民健康保険に加入をした場合において、その加入した間に自費にて受診されたものについては、法律上返還しなければならないものです。

返しませんという市区町村は、財政上の問題を抱えており、なるべくならば払いたくないための言い訳として届出の期限をよく使われますが、いったいどこの法律に加入はできるけど払わなくても良いと記載されているのでしょうか。

健康保険法や国民健康保険法を紐解いてみても、そういった条文は見つかりません。
２年の時効と言う条文があるだけです。
また、今回の場合はやむを得ず加入するわけですし、健康保険法に該当しない者については、国民健康保険法にて対応すると言う大前提もございます。

また、事実日以降１４日以内という届出の期限につきましては、法律上では定められておりません。
しかも、あくまでも原則的なものでしかありませんので、法律上の拘束力はまったくありません。

そのため、請求すれば支給されます。
もし、先ほどの理由で「不支給」とされるのであれば、国民健康保険審査会に審査請求を出されると良いでしょう。

回答No.3

nenekocchi14

12月28日から12月31日の空白分を国民健康保険に加入すると良いとアドバイスをされている方がいらっしゃいます。しかし、この間に加入したからといって国保でみてくれるかどうかは市区町村によって、違うと思います。（多分、ほとんどの市区町村ではみてくれないでしょう）というのも、資格喪失後14日以内に手続きをする必要があるからです。
14日以内の手続きでなければ、国保に加入してその間の資格を埋めても、国保では払ってくれません。
国保の方へも問合せてみた方がいいと思います。
療養受給証は確か初診から5年以内の病気に対して出来るものだったと思います。その方の病気は5年以内に発症されたものなのでしょうか？その辺も、問合せてみてからお手続きをされた方がいいと思います。

お礼

そうですね。国保のほうへ問い合わせてみます。
ご回答ありがとうございました。

回答No.1

naosan1229

今現在の会社が、なぜ1/1を社会保険の資格取得年月日としたかですね。
12/28から勤務実態があるのであれば、12/28を社会保険の資格取得日とするのが通常です。

また、12/28から資格取得したとなると12月分の保険料を新しく就職した会社で負担することとなり、保険料の半額は会社が負担するため、その負担を嫌い1/1としたのかもしれません。（あくまでも推測です）

できることならば、会社に12/28に訂正してもらうように申し出てみるようにしてください。

訂正され内容であれば、12/28～31は国民健康保険に加入することとなります。

なお、その間の自己負担された分の医療費については、受診したときの保険者に「療養費支給申請書」にて請求することができます。

補足

早速のご回答ありがとうございます。
１月１日を資格取得年月日にしたのは多分ご推測の通りで、会社だけでなく彼自身も３日間で一ヶ月分の保険料を払わずに済むという利があったからでしょう。
新しい会社に訂正をお願いするのは難しそうです。
でもこれは不正なのですね…

もし『療養費支給申請書』を提出するとするなら、やはりこの空白の３日間をクリアにする必要があるのでしょうか？

また、すでに新しい社会保険に加入しているこの状況で過去に戻って国民健康保険に加入、脱退が出来るものなのか…？？
（因みに前の会社から１月２５日に受け取った給料明細書には社会保険は徴収されていたそうですが…）

しかし一番の問題は『療養費支給申請書』の提出先です。
質問にも書いたのですが保険証には《○○社会保険事務所》(○は県名)とあり遠方のものです。
近場の社会保険事務所で扱うなり、郵送などができるのなら良いのですが、足を運ぶのは到底無理そうです。

親切な回答の後にまたの質問で大変申し訳ありません。

なお補足ですが彼の病気は今現在では難病指定でなくなったそうです。
文章を読んでくださった皆さんに誤りを訂正しお詫びいたします。