傷病手当金が不支給になる可能性

質問

傷病手当金が不支給になる可能性があるのか、教えて下さい。

2018年9月より、眼の病気で傷病手当金を受給中です。2018年12月に退職しましたが、退職後も受給しております。

現在眼の病気の治療中で、病状としては、極度の複視と、眼球の外眼筋に炎症があります。外眼筋の炎症が治らないと複視の手術が出来ないので、現在は外眼筋炎症の治療を行っています。
先日、健康保険組合から、状況報告書の提出を求められました。理由は、先月、つまり2019年12月の診察日が0だった為です。2019年12月は医師の判断により経過観察となりました。今月は通院しております。

経過観察となったのは、「片眼の炎症は治ったものの、先に治ったもう片方の眼にまた炎症が再発している。しかし、この炎症により眼球の位置が動いて、多少複視の軽減が期待出来る可能性があるのて、様子を見てみましょう」とのことでした。

質問1.
上記のことを報告書に記載して返送はしたのですが、このような状況で、不支給になることはあるでしょうか？　電話で問い合わせても審査しないと分からないですと言われてしまうだけで、打ち切られたらどうしようと不安です。
勤務時はエンジニアとして働いており、目を使う仕事なので、現在も同じ業務はとても出来ません。

質問2.
支給条件に、医師による治療がなされていることとありますが、経過観察はそれに当たらないのでしょうか？
月の診察日数が0の場合、このようなことになるとは知りませんでした。

質問3.
質問2がイエスの場合、治療方針としていくつか示され、その中には通院で投薬もあったのですが、先生と話し合った結果、上記の通り経過観察となりました。傷病手当金のことを考慮して、通院による投薬を選択すべきだったのでしょうか(これはどうかとは思いますが、、)？

長文になってしまいましたが、どうぞよろしくお願いします。

回答No.1

kurione · ベストアンサー

ご病気の事お気の毒です。ほとんどはあなたの様に真面目な方なのですが、不正受給が後を絶たないのも事実です。よってお役所はとても杓子行儀な対応しかしません。また結構難しいことなので曖昧なところはありますが悪しからず。
質問1　まずは傷病手当金は支給開始日から1年6ヶ月間です。2018年9月からだと2020年2月一杯が限度だと思います。基本的に毎月請求となりますが、医師の診断書はどんな治療を受けたかではなく、経過観察であっても就業は難しいという事の証明だけです。何故、状況報告書を求められたかはあなたが退職されているからです。基本的に元職場で今までと同じ仕事が出来なく、休職した人に給与の3分の2を支給するものです。退職時には1）在職中の健康保険に引き続き加入する2）住所地の国民健康保険に加入する3）健康保険に加入している家族の被扶養者のどれかを選択されたと思います。おそらく1）だと思いますが打ち切られる場合はバイトでも1日でも就業すれば直ちに打ち切られます。前述の様に健保としては退職して
も働けない障害の場合期間内の手当を支給するので、年金ではありません。厳しい言い方ですが保険料は払っていても人によっては働けるのに働く気がない人に支給するものではありません。そのため主治医側に問い合わせが行くと思います。
質問2　先ほど述べたように治療したかどうかは関係ありません。経過観察としても、1ヶ月先、2ヶ月先まで医師による経過観察ならば治療継続中となります。
あくまで、もう治癒しているのではという確認だけです。投薬は関係ありません。

障害手当はあくまで一定の期間だけの手当です。
今後は障害年金が必要となるはずです。厚生年金に入っていたなら厚生障害年金が該当すると思いますが、私にもよくわかりません。社会保険労務士事務所に問い合わせてみてはどうでしょうか。

お礼

今朝お礼の投稿をしたつもりなのですが、私の方で自分の投稿が確認できなかったので、念の為再度投稿します。
初めての質問でしたので、操作の誤りかもしれません。
もし重複していましたら、申し訳ありません。

早速のご丁寧なご回答、ありがとうございます。
おかげ様で少し冷静になりました。
私自身、こんなに長引くとは思っていなかったので、仰る通り、もうすぐ手当金支給が終わってしまった後のことを考え始めていた矢先のことで、さらに不安になっていました。

ご回答から、争点は元の職場で行っていた仕事が出来るにも関わらず、手当金を受給しているのではないかだと理解しました。
主治医は私の状態を良く理解して下さっていると信じておりますが、仮に不支給となった場合は、不服申し立てが出来るようですので、そちらも検討してみたいと思います。
障害年金についても情報をありがとうございました。問い合わせてみます。

本当にご丁寧なご回答、感謝いたします。
ありがとうございました。