自立支援法の適応条件について教えて下さい

質問

自立支援法の適応条件について教えて下さい。

自立支援法は、
指定機関外の病院と、指定機関の薬局という組み合わせでは適応外なのでしょうか？

経緯を説明します。

現在うつ病治療中で５年目になります。
就職一年目に発病し、精神科を受診しました。
発病から数ヶ月後に会社から短期（半年）の赴任と言われ、東京に単身転居しました。
この時、住民票は短期赴任と言われていたので実家の岐阜のまま移さず、今もそのままです。
また、病院も診断書を書いてもらい、初診の病院から東京のA病院に転院しました。

東京に移りましたが、会社都合により赴任機関が伸び、
その間、頼れる家族・友人がいない、東京という新しい環境へのストレス、上司との軋轢などが重なり、2年目にうつ病悪化により、7ヶ月間の休職に入りました。

休職に入ってからは実家の岐阜で療養していました。
この際も東京のA病院から、実家から通え評判も良いが少し遠いB病院に転院しました。
しかし病状は日増しに悪くなり、休職4ヶ月目に激しい希死念慮に悩まされパニックになり、
このままではマズいと思い、自ら１１９番し実家近くの精神科の救急対応の出来るC病院に搬送され、そのまま一ヶ月入院しました。
このとき、薬などかなり増えたので、自立支援法の申請をしました。
C病院は自立支援法の指定機関で、併設の薬局も指定機関でしたので自立支援法を適応して
自己負担１割で済んでいました。

その後、抗鬱剤の変更などが功を奏して病状は改善し、今年の４月から東京に戻り、１ヶ月のリハビリ勤務をこなし、五月に東京の職場へ復職しました。（実家の方に異動を申し出たのですが、受け入れてもらえませんでした。）

そこで問題が起きました。
東京に戻った際は、また慣れたA病院の先生に診てもらいたかったのですが、
A病院は自立支援法の指定機関外の病院だったのです。

どうにかならないか実家近くの役場に相談したら、
「A病院では３割負担だが、近くにC病院併設と同じD薬局（全国チェーン展開）があり、そこでは自立支援法が適応され一割負担」となる。と言われ、薬の値段だけでも安くなるならと申請しました。

現在手元にある自立支援医療受給者証は、
病院欄は「岐阜のC病院」、薬局欄は「東京のA病院近くのD薬局（自立支援法指定機関）」となっています。

ただし４月から実際に受診・薬の処方をしているのは、
病院は「東京のA病院（自立支援法指定外機関）」、薬局は証書と同じく「A病院近くのD薬局」です。

４月に始めてD薬局に行ったときには職員の方も戸惑い、自立支援法適応出来るか分からないと言っていましたが、福祉センターに問い合わせしたところOKで、実際に証書が届くまでは３割負担でしたが、証書が届いたら４月からの三割→１割負担の差額を返金していただけました。
そして現在に至るまで、このA病院では三割負担、D薬局では一割負担で通院を続けてきました。

ですが、先日D薬局から電話がかかってきて、
「あとから同じようなパターンの患者さんに対して、福祉センターに問い合わせたところ、
自立支援法は病院と薬局どちらも自立支援法指定機関である必要があり、あなたは自立支援法適応外である。今後は病院を変更しない限り、３割負担となってしまい、また申し訳ないが、４月からの受診の１割負担からの３割負担への差額の返金をお願いしたい」と連絡がありました。

これには大変憤慨しました。
一度は自立支援法適応OKとされ、受診していたのに
突然ダメだと言われ、しかも差額返金とは・・・

そこで最初の質問に戻るのですが、自立支援法は、
指定外機関の病院と、指定機関の薬局という組み合わせでは適応外なのでしょうか？

また、D薬局さんは福祉センターに問い合わせた上での対応だと思われるので、D薬局さんに落ち度はなく、福祉センター側または役場のミスだと思われるのですが、
福祉センターもしくは役場に返金の負担などを請求できないでしょうか？
最悪司法に訴えたいとまで考えているのですが、実際差額は15000円程度なので悩んでいます。
ただ、あちらのミスなのにこちらに少額でも負担がかかるというのがとても悔しいのです。
あちらのミスの証拠である、自立支援法医療受給者証は今手元にあり、岐阜県の認め印もちゃんと押してあります。
また、まだ役場や福祉センターには問い合わせを行っておりません。

分かりにくい文章で申し訳ないのですが、どうか返答お願い致します。

回答No.1

toudoh · ベストアンサー

はじめまして
回答をされている方がいらっしゃらなかったので記載致したく思います

大前提として、お住まいの地域に地域生活支援センターなり相談センターなりがあり、精神保健福祉士さんがいらっしゃる相談できる場所での相談と、法テラスなどを利用して、弁護士さんなり不服審査などの法律に詳しい方のご助言を求められるのが良策と思います。

弁護士さんで福祉関係法令に詳しい方は少ないですので、福祉関係の専門家である精神保健福祉士さんが相談には適しているでしょうが、差額返金請求などの紛争解決には弁護士さんのお力が必要な場面が出てくる可能性が高いから、予めの相談が功を奏する場合もありえます。

ご質問の経緯から、障害者自立支援法だけでなく様々な条例が関係してくると思いますので・・・

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基本的に、「福祉センター」が、どのような位置づけなのかは分かりかねますが、まず、自立支援受給者証を交付するのは

第五十三条３
市町村等は、支給認定をしたときは、支給認定を受けた障害者又は障害児の保護者（以下「支給認定障害者等」という。）に対し、厚生労働省令で定めるところにより、次条に規定する支給認定の有効期間、前項の規定により定められた指定自立支援医療機関の名称その他の厚生労働省令で定める事項を記載した自立支援医療受給者証（以下「医療受給者証」という。）を交付しなければならない

第五十八条　
市町村等は、支給認定に係る障害者等が、支給認定の有効期間内において、第五十四条第二項の規定により定められた指定自立支援医療機関から当該指定に係る自立支援医療（以下「指定自立支援医療」という。）を受けたときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該支給認定障害者等に対し、当該指定自立支援医療に要した費用について、自立支援医療費を支給する。

＞支給関係は市町村が取り扱っていると、まず踏まえた上で

第二十二条（支給要否決定等）
２、市町村は、支給要否決定を行うに当たって必要があると認めるときは、厚生労働省令で定めるところにより、市町村審査会又は身体障害者福祉法第九条第六項に規定する身体障害者更生相談所（第七十四条及び第七十六条第三項において「身体障害者更生相談所」という。）、知的障害者福祉法第九条第五項に規定する知的障害者更生相談所、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第六条第一項に規定する精神保健福祉センター若しくは児童相談所（以下「身体障害者更生相談所等」と総称する。）その他厚生労働省令で定める機関の意見を聴くことができる。

＞恐らく、この条文を元に質問者様の支給要件を決定したのかもしれません

第九十七条（審査請求）　
市町村の介護給付費等に係る処分に不服がある障害者又は障害児の保護者は、都道府県知事に対して審査請求をすることができる。

＞本件内容が給付費等に含まれるかは、専門家の判断に委ねるべきかと思われます。

第百一条（審査請求の期間及び方式）
審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から起算して六十日以内に、文書又は口頭でしなければならない。ただし、正当な理由により、この期間内に審査請求をすることができなかったことを疎明したときは、この限りでない。

＞質問者様の現状が、詳しく分かりかねますので条文列挙になりましたが、司法に訴えるにしても「何処」を相手に「どのような」手続きで、その訴える「期限」が福祉や社会保険関係では、かなり複雑になっており、期間も通常の訴訟より短い場合が多いので、精神保健福祉士だけでなく弁護士なりの行政関係の訴訟等手続きに精通している方の助言も必要になってくるかと思います。

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参考までにですが、ご存知でしたらば読み飛ばしてくださいませ

自立支援医療制度は、乱暴な表現ですが、本来健康保険（国民・健康保険等）での自己負担が３割（残り７割は保険者負担）となっている所、自己負担の２割＋αを市町村等が負担することで、実際の自己負担額が１割かつ所得に応じて自己負担額に上限を定めている制度です。

つまり自己負担の２割＋αを市町村等が負担するか否かは、障がい者等の申請により、行政が決定する「行政処分」でありますので、不服がある時は「処分取消」を司法に提訴しますが、法律に別段の定めがある場合、当該別段の定めに基づいて、不服審査請求等を行う事になります。

特に質問者さまの様に複雑な事情背景がある場合、行政から独立した相談センターなり支援センターなりを活用されるのが良策とも考えられます。

特に金銭が関係して、提訴や不服審査などを既に考えられている状況であれば、行政の「正式な処分」を「口頭ではなく文章」で明示し、保管しておく必要も出てくると思います。

とは言え、結果的に不確実な内容をお答えする事は、芳しいとは思えませんし、事実関係の時系列を整理し、何処がどういった判断をして問題になっているのかを明確にする意味でも、行政から独立した相談センターなり支援センターなり法テラスなりをご利用される事が望ましいのではないかと思います

お礼

ご回答ありがとうございました。

ご回答の通り、まずは一連の流れをちゃんと整理して、
第三者の相談機関に相談してみようと思います。

先日金曜日に、D薬局、地元の役場、福祉センター（岐阜県福祉事業団事務局）の各所に
問い合わせを行いました。

D薬局
「4月に岐阜県福祉事業団事務局に、あなたのパターンで自立支援を受けられるか、
　問い合わせを行ったところ「適応出来る」と返事は間違いなくもらって、ゆえに今まで一割負担で対応してきた。
　ただし電話での確認のため、書面での記録や対応者の名前などの記録は残っていない。
　こちらとしては行政のルールに従うしかない為、大変申し訳ないが返金を要求せざるを得ない」

地元の役場
まず、現在の受給者証で自立支援法を薬局の方だけ一割負担を受けられるかということを質問すると
「ちゃんと受けられます。一割負担負担になるはずです」とお答え頂いたので、
質問の事態になっていることを説明すると、岐阜県福祉事業団事務局に確認すると言われ
折り返しかかってきた電話では説明が一変し、
「あなたは病院はC病院で、薬局はD薬局を使っていると認識していた。」
（毎回岐阜のC病院で診察して処方箋を頂いて、東京のD薬局で薬をいただくなんて常識的にありえませんよねぇ…）
「こちらの説明不足・認識の違いもあったが、自立支援法はそこに記載してある病院・薬局のみで
　しか適応できず、こちらの不備はなく返金の負担などは受け付けられない。」

簡単に書きましたが、説明が二転三転して怪しい感じでした。
ですが、こちらも書面などで説明は残っていません。
今思えば、音声など録音しておくべきでした…

岐阜県福祉事業団事務局
「こちらとしては自立支援法は受給者証に記載してある病院・薬局のみでしか適応できず、あなたの場合は
　適応外としか言えない。4月にD薬局からの問い合わせを頂いて、適応OKの返事をした職員は確認中で、折り返し連絡する。」

という返事でした。

どちらにせよ現在の病院では自立支援法は受け付けられないということで転院の手続きをしています。
休職・復職の際に、生活リズムを崩さないこと、家に引きこもらずかならず一日一回は外に出ること、
など厳しい意見で叱咤激励してくださったA病院の先生から主治医が変わるのは正直不安ですが、
やはり薬代の負担が大きいので、転院せざるを得ないと決めました。
（A病院は先生一人・事務の方一人の個人経営で、自立支援法を受けるような重篤な患者は、
　他の大きな病院にかかることを勧めているという理由で自立支援法適応病院にされてないそうです）

回答ありがとうございました。
まずはまだ鬱治療中であって自分の体調などの負担にならないようにやろうと思います
ただなるべく泣き寝入りはしたくないので、慎重に対処していこうと思っています。
ありがとうございました。

補足

スミマセン、追加で教えてください。

行政から独立した相談センター、支援センターを調べたのですが、
あまり福祉・医療に関連した相談を受け付けているような機関がないようです。

法テラスはやっていらっしゃるようですが、医療関係はかなり予約で時間がかかるようです。

独立行政法人国民生活センターも、行政に関しての質問は受け付けてないようで…

東京都内の行政から独立した相談センター、支援センターで医療・福祉関係の相談を
行っている機関をご存知でしたら教えていただけないでしょうか？

回答No.3

toudoh

質問からの再回答となります

地方自治体で「委託」という形での事業を行っている場所であれば、行政寄りの判断ではなく公正に対応をしてくれると思います

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あまり福祉・医療に関連した相談を受け付けているような機関がないようです。
＞基本的には市町村や特別区毎に事業を行っている、地域生活支援センターは業務委託でＮＰＯ法人が運営している場合、行政と連携はしていますが独立性はある程度担保されてますよ

法テラスはやっていらっしゃるようですが、医療関係はかなり予約で時間がかかるようです。
＞弁護士さんの試験は基礎六法が中心とのこともあり、福祉関係に精通している弁護士さんや専門家が少ない現状があります。
社労士も、社会保険は詳しいですが、福祉関係法令はあまり詳しくない方が殆どかと・・・

独立行政法人国民生活センターも、行政に関しての質問は受け付けてないようで…
＞国民センターは私法関係の問題に対応する場所ですので、対行政は専門外ですね

東京都内の行政から独立した相談センター、支援センターで医療・福祉関係の相談を
行っている機関をご存知でしたら教えていただけないでしょうか？

＞私自身、東京都在住ではないですし、お住まいの地域によって相談体制の整備状況は異なっている場合が多いので・・・

・参考程度ですが、大学病院などではソーシャルワーカーが常駐している所もありますので、医療機関にソーシャルワーカーなりがいらっしゃれば相談に応じてくれる可能性は高いです
ちなみに、精神保健福祉士は精神疾病関係のソーシャルワーカーの資格でもあるのでＰ（サイコ）ＳＷ（ソーシャルワーカー）とも言われています

医療補助関係で相談があるのでＰＳＷの方、いらっしゃいますか？

これで通用するかな

・東京都内での相談場所は、基本、市町村と区で行っている事が多いので、区役所や市町村役場の障がい担当課などで、精神保健福祉士に相談出来る場所を教えて欲しいと言えば、紹介してくれる所も多いですよ

あとは

いのちの電話やこころといのちのほっとラインなどは、福祉関係で設置している制度ですので、福祉関係は横の繋がりが強いので、紹介して貰える可能性も高いと思います

ご参考になれば幸いです

お礼

丁寧なご回答ありがとうございました。

この休日で一連の経緯を、病院・薬局の領収書と着信履歴などからまとめて
第三者に相談できるように準備しておりました。
D薬局さんにも明日、直接お話に行ってみるつもりです。

やはり今回のケースは「精神保健福祉士」さんが一番相談するのに適切なんですね。
救急で運ばれて入院したC病院は規模も大きく、精神保健福祉士さんもいらっしゃいました。
（病院内ではケースワーカーさんと呼ばれていましたが）

大変参考になりました。ありがとうございました。

回答No.2

noname#192533

私も前回答者様がおっしゃる通り、福祉に詳しい専門機関にご相談された方がよろしいかと思います。

そして、問題のD薬局についてはD薬局の電話での要求内容（D薬局が問い合わせをした機関名含む）について、書面発行（確実にD薬局が発行したと確認できる形式のもの、発行日付あり。）をしてもらってください。
拒否をされた場合、質問者様ご自身が治療中であり、すぐに理解や判断ができないことは相手も薬の種類を見ればわかっていることなので、それをあえて伝えてください。
専門機関などに相談する場合、証拠となります。

まずは受給者証の発行元にご自身でも問い合わせしてみてください。
D薬局さんに落ち度はなく・・・とのことですが、事実確認がなされていない気がします。

本来のご質問の回答にはなっていませんが、一つの意見として受け止めていただけるとありがたいです（^‐^；）

お礼

ご回答ありがとうございました。

仰るとおり、第三者の福祉の専門機関に相談してみます。

残念ながら、各所とのやりとりに関しては書面などは残っておらず、私も録音などしていなかったので、
正直状況は芳しくありません…

こういうトラブルは正直始めてなので、混乱しております。
ICレコーダーなども必要ですね。

不幸中の幸いとしては、
私自身復職して三ヶ月、薬は欠かせませんがだいたい病状も安定してきまして、
理解力・判断力も仕事をこなせるくらいには頭が戻ってきましたので、
冷静に落ち着いて対処したいと思います。

ご回答ありがとうございました。