傷病手当金の不服申立について

質問

適応障害のため11月頭から有給休暇で会社を休み、有休を使い切った12月26日から3月26日まで傷病手当金を請求しましたが、健保から一部不支給の連絡がありました。
不支給の理由は「12月18日の受診時に処方された薬を受け取っていない」「3月4日まで受診していない」ためのようです(詳細は郵送とのことで、今は電話で口頭連絡なので多少認識が違うかもしれません)。

とっさに思い出せなかったのですが、1月の半ばにカウンセリングのため病院に行っていました。また、カウンセリングは診察を受けていない間も月1回通っています。
カウンセリングは診察とは別で自由診療ですし、処方された薬を受け取っていないことと診察に間があいていて分が悪いのはわかりますが、社会保険審査官に審査請求をして覆る可能性はあるでしょうか。

なお、診察については、体力的に厳しくて通院できずにいました。薬については、健保からの電話確認の際、受診時に薬局が混んでいたのと、後日受け取りに行くことができなかった旨を健保に報告しました。すぐに細かく言えなかったのですが、実際は病院の待ち時間が予約時間を1時間半も過ぎてからの診察で参ってしまったのと、薬局の騒々しさに体調が悪くなって薬を受け取れませんでした。

回答No.3

noname#249717

意見はNo.2さんの内容に集約されると思いますが、
もし「不服申立」するという前提でいうと、手順としてはまずは
「再審査」ということになります。

つまり、現存する資料（証拠）が変わらない（増えない）限り、
判定結果は同じだと思います。

質問者さんがしないといけないのは…疾患がありつらいかもしれませんが、
相手方を納得させるだけの資料（証拠）を提出することです。
健保(?)に何が不足しているのかを確認してそこを確実に穴埋めする必要があると思います。

回答No.2

ben0514

あなたは納得できないかもしれませんが、健康保険の制度では、治療のために必要な行為が確認されなければ、難しいのでしょう。

待ち時間が厳しいのであれば、予約による受診の相談をすべきです。薬も同様であり、後日にするのであれば、確実に受け取るべきなのです。それを行わなければ、医師の判断が初期段階だけであり、その後の診察によるものが含まれていないため、意思が確認していない勤務できない日であり、根拠が薄いと判断されることでしょう。それに、診察や薬の受け取りをしなければ、治療する気持ちがないという判断にも取れることでしょう。治療をする気があるかどうかもわからない人にたいして補償する制度ではないという判断にもなるでしょう。

病院や薬局にそのような予約制度がないなどというのであれば、病院を変えるという方法もありますしね。

制度による支援というのは、第三者が見てもわかりやすい支援でなければなりません。疑いがかかるような状況や信頼しきれないないようでは、他の保険料負担の人や団体、国からの補助で動いている健康保険団体も簡単に支給できないことでしょう。

カウンセリングの自由診療の領収証などにより、治療を続けていることを申し出ることですね。
判断はどのようになるかはわかりませんがね。

回答No.1

DarkAngel-2002

何もしなければ通らないです。

不服なら不服の理由を細かく書いて不服申し立てをすれば通るかもしれません。

やってみなければ分かりません。

通ると良いですね。