健康保険の脱退手続きについて

質問

昨年の10月22日に出産をしたのですが
父の扶養で健康保険に加入していたので
出産育児一時金制度を利用しました。

産婦人科からは
・入院診療計画書
・合意文書
・入院診療請求書兼領収書
をもらいました。

先日、父から

分娩費用を保険会社に返金しないといけない

と連絡があったので
保険会社に問い合わせると

分娩費用は確かに入金したのだが
私は9月22日に保険の脱退手続きをされており
分娩費用を全額返金してくれ

とのことでした。
出産がすんだ１か月後の
11月26日に、父の会社から
保険証を返せと言われ、返しましたが
どうやらその時、脱退手続きを
されたようなんです。
しかも、「9月22日に脱退した」
という事にされてしまっているようです。
会社側からは、父も私も母も
何も聞かされておらず、突然のことで
どうすればいいのか困っています。

この場合、
・勝手に脱退手続きをした
・出産の前に脱退した。という事にした
上の二つは、違法でしょうか。

そして、出産一時金の支給要件という欄に
＜資格喪失後に出産した場合＞
被保険者の資格を失った場合でも
資格喪失日の前日までに被保険者期間が
継続して１年以上あり、
資格喪失後６カ月以内に出産した場合は
出産育児一時金の支給を受けることができる

と書いてあるのですが、どういうことでしょう。

結果、分娩費用は全額返金しなければ
いけないのでしょうか。

回答No.2

noname#212174 · ベストアンサー

いくつか不明な点がありますので、分かる範囲で回答させていただきます。

＞11月26日に、父の会社から保険証を返せと言われ、返しましたが
どうやらその時、脱退手続きをされたようなんです。
＞しかも、「9月22日に脱退した」という事にされてしまっているようです。

「被扶養者の要件（必要な条件）」を満たさないことが、後日判明した場合は、満たさなくなった時点まで遡って資格を削除（抹消）する「保険者（保険の運営者）」は多いです。「遡及削除」と呼んだりします。

裏を返せば、「要件を満たしているなら」削除（抹消）になることはないということです。

＞会社側からは、父も私も母も何も聞かされておらず、突然のことでどうすればいいのか困っています。

お父様とお母様は同じ会社にお勤めということでしょうか？

なお、ご夫婦でお勤めでも、「父の扶養で健康保険に加入していた」とのことなので、「被保険者」であるお父様にのみ連絡が来ます。

また、前述のように「なんの理由もなく」資格削除（抹消）となることはありませんので、理由を確認されてみて下さい。

資格の削除（抹消）は、「被保険者の【自己申告】」、あるいは、「保険者が定期的に行う資格確認」がなければ、原則、行われません。

ちなみに、問い合わせ先は、会社の「各種社会保険の申請を受け付ける」部署になりますが、保険者によっては被保険者（お父様）からの問い合わせを直接受け付ける窓口を用意している場合もあります。

（リクルート健康保険組合の場合）『お問い合わせ』
http://kempo.recruit.co.jp/info/address.html

（協会けんぽの場合）『健康保険の扶養にするときの手続き』
http://www.nenkin.go.jp/n/www/service/detail.jsp?id=2278
（三菱電機健保組合の場合）『被扶養者の認定基準』
http://www.mitsubishielectric.co.jp/kenpo/shiori/fuyousha_hani/nintei.html
※多くの保険者は「協会けんぽ」と「ほぼ同じ」基準ですが、「全く同じ」ではありません。

『あなたも入るかもしれない？協会けんぽって何』
http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20081001/1019299/?rt=nocnt
『健康保険（協会けんぽ）の事務と手続等』
http://www.nenkin.go.jp/n/www/service/detail.jsp?id=1964
『けんぽれん＞よくある質問』
http://www.kenporen.com/faq/index.shtml

（協会けんぽの場合）『事業主・加入者のみなさまへ「平成24年5月末より実施する扶養者資格再確認の具体的実施方法等について」 』
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/news/detail.1.100568.html
（味の素健康保険組合の場合）『被扶養者資格確認調査』
http://www.kenpo.gr.jp/ajinomoto-kenpo/contents/nintei/shikakukakunin.html

＞・勝手に脱退手続きをした
＞・出産の前に脱退した。という事にした上の二つは、違法でしょうか。

「被扶養者」の認定・削除は、保険者が「被保険者によって扶養されているかどうか？」を判断して行いますが、法律には具体的な基準は示されていません。

『健康保険法』
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html
>>（定義）
>>第三条 　
>>７…この法律において「被扶養者」とは、次に掲げる者をいう。…
>>一 　被保険者…の直系尊属、配偶者…、子、孫及び弟妹であって、【主としてその被保険者により生計を維持するもの】

「被扶養者の収入」に関しては、旧厚生省から通達が出されています。

『［PDF］収入がある者についての被扶養者の認定について』
http://www.itcrengo.com/kitei/1-5nintei_kijun.pdf
>>３ 前記1及び2により被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れたものとなり、かつ、社会通念上妥当性を欠くこととなると認められる場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うものとすること。
>>５ 被扶養者の認定をめぐって、関係者間に問題が生じている場合には、被保険者又は関係保険者の申し立てにより、被保険者の勤務する事業所の所在地の都道府県保険課長が関係者の意見を聴き適宜必要な指導を行うものとすること。

＞…出産一時金の支給要件という欄に…被保険者の資格を失った場合でも…と書いてあるのですが、どういうことでしょう。

「被保険者」はお父様で、hamux0311さんは「被扶養者」です。

＞結果、分娩費用は全額返金しなければいけないのでしょうか。

※状況がはっきりしませので、hamux0311さんの場合ではなく、「【公的】医療保険」の一般的なルールを書いてみます。

国民は、必ず「【公的】医療保険」に一つ（だけ）加入することになっています。
加入した日を「資格取得日」、脱退した日を「資格喪失日」と呼んで、すべてはその日が基準になります。

「職域保険の健康保険」に加入していない場合は、【必ず】「市町村が保険者の国民健康保険（市町村国保）」の被保険者になります。（ただし、市町村国保の加入・脱退は必ず、届出が必要になります。）

※「国民健康保険」には、「組合国保」というものもありますが割愛します。

『職域保険（被用者保険）』
http://kotobank.jp/word/%E8%81%B7%E5%9F%9F%E4%BF%9D%E9%99%BA
『国民健康保険』
http://kotobank.jp/word/%E5%9B%BD%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B

保険者は、「資格取得日」と「資格喪失日」の間だけ、被保険者（とその被扶養者）に「各種の給付」を行います。

（協会けんぽの場合）『健康保険給付の種類と内容』
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/11,0,44.html

以上のことから、「資格喪失」した場合は、次に資格を取得した保険者が「給付」を行いますので、「誤って」、資格喪失後に「給付」を受けた場合は、返還する必要があります。

返還した「給付金」は、本来請求すべきだった保険者に改めて請求します。
請求内容が「妥当」であれば、加入中の保険者から給付が行われます。

（参考情報）

『［PDF］厚生労働省＞平成２３年４月以降の出産育児一時金制度について』
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken09/dl/07-2-01.pdf
『横浜市＞出産育児一時金の支給 』
http://www.city.yokohama.lg.jp/kenko/kokuho/birth.html
『河内長野市＞国民健康保険への加入など、届け出について』
http://www.city.kawachinagano.lg.jp/kakuka/kenkouzoushin/hokennenkin/gyoumu/hokumin_hoken/shikumi_kanyu/todokede/todokede.html

※「市町村国保」は各市町村が保険者ですから、必ず【お住まいの】市町村の情報をご確認ください。

※間違いのないよう努めていますが、最終判断は【必ず】各窓口に確認の上お願い致します

お礼

様々な参考資料、ありがとうございます。
今は確認しなければいけない事が
まだあるということでしたので
それを確認した後、手段を選ぼうとおもいます

回答No.3

srafp

１番様が疑問を呈しておりますように、「健康保険」と「保険会社」とでは意味する企業・団体・組織が別の物となります。
また、「脱退」と「資格喪失」は、似ていて非なる用語。

さて本題

１　９月２２日付けの被扶養者資格喪失
　ソモソモ、健康保険の被扶養者資格喪失となるためには、誰か（最終的には「お父様」）が資格喪失の届出を出すか、健康保険側の規定により強制的に資格を喪失するかのどちらかしかありません。ですので、調べるべ事柄は次の点です。
　　・何故、９月２２日で資格喪失なのか？
　　　　⇒他の言い方をすれば「何を原因として９月２２日付で喪失となったのか？」
　　・９月２２日に喪失であれば、何故、３ヵ月後の１１月２６日に
　　　健康保険証の返還を求められたのか？
　これは推測ですが、例えば９月～１１月の間にお父様が健康保険から何らかの確認資料の提出を求められ、ご質問者様の収入（過去ＯＲ特定の数ヶ月ＯＲ見込み）を答えた処、健康保険側の規定では被扶養者の条件から外れていたと言うことが考えられます。この場合、違法行為ではありません。

２　「資格喪失後の・・・」の件
　ご理解していると思いますが、ご質問を拝読する限り下記のような法的関係になっていた筈です。
　　　　お父様：健康保険の被保険者
　　　　ご質問者様：健康保険の被扶養者
　そしてこの規定は被保険者の資格喪失に対する規定です。
　つまり、被扶養者が資格を喪失したと言う事実を以って、この規定を適用する事はいたしません。

３　出産一時金の返還の妥当性
　１番で書いた９月２２日付けの被保険者資格喪失した理由如何によっては話が変わってしまいますが、それでは回答・説明が遅くなるので・・・取り敢えず正しい行為だった場合、法律（国民健康保険法）により、ご質問者様は国民健康保険に強制加入となります。
　この場合、健康保険から受けた保険給付金の中で、資格喪失後に給付原因のある保険給付（家族出産育児一時金）は健康保険へ返金しなければなりません。その代わり、国民健康保険の加入及び保険料納付手続きを正しく行うことで、国民健康保険から保険給付を受けることが出来ます。

お礼

分かりやすいご説明
ありがとうございます

喪失の原因を問い合わせ、
確認しようと思います。

その原因によって
国民保険に入る手続きをしようと
おもいます。

回答No.1

jaham

説明が少しおかしいです、確認して補足してください

健康保険が　保険会社ということはありえません
健保組合のことでしょうか

健保組合の健康保険から脱退したのならばその翌日から他の健保組合や国民健康保険に加入しなければなりません
加入した月の分から保険料納付です

質問のことは、9月23日から国民健康保険に加入になるように思えます
市町村役場で手続です（脱退証明書が必要になると思います）

そうすれば、分娩費用等は　国民健康保険から支給になります

違法云々は　違法ではありません適法です
（あえて言えば父上の配慮が足りなかったことは有るでしょう、保険証を返せと言われたのは脱退手続を行なったからです、質問者の思っていることは順序が逆です)
（何でもかんでも　自分の思うように行かないと　違法？などと思うことは止めましょう、無知をさらけ出すだけのことが多いですから）