レセプト点検の「財政効果率」について

質問

レセプト点検の「財政効果率」について教えてください。

業務の一環でレセプト点検に携わっておりますが
まだ１年目で知らないことが多く、少しでも多くの情報を集めております。

財政効果率（％）について
「（過誤調整分（資格点検＋内容点検）の金額＋返納金調定額）÷レセプト保険者総負担額×１００」
という算出方法までわかるのですが
その中身について今ひとつピンときていません・・・。
そこで、以下の項目についてご存知の方がいればご教示ください。

(1)「なぜ“財政効果率”というのか？」
（上記の式により算出されたものと財政がどう絡んでいるのか？）

(2)この効果率が「低い」ということは何が問題なのか？

(3)再審査請求はこの効果率とは絡まないのか？
（(1)と若干重複するかと思われます。）

可能な範囲で構いませんので少しでも多くの情報をお待ちしております。
よろしくお願いします。

回答No.1

issaku

(1)「なぜ“財政効果率”というのか？」

保険者の運営財政にプラス効果となった割合だからです。
保険者としての基本支出である診療機関への給付が点検・審査によって見直されて減額（相殺・返戻）されるというのは、つまり無駄な支出が減るということなので、その減額分を負担総額で割れば、費用を節約した割合が判るということです。

(3)再審査請求はこの効果率とは絡まないのか？

保険者からの再審査請求件数が増えれば、だいたいそれに比例して保険者への請求点数が減るので、財政効果は上がります。
診療機関からの再審査請求は差し戻しなので、おおむねその反対です。
費用対効果も含めると一概には言えませんが。