保険に関する質問

質問

とある保険会社に不信感を持っているために質問をします。

医療保険で病院に診断書を作成してもらった内容について、保険会社は記載内容について直接病院にカルテ等の内容確認を実施するものなのでしょうか？

また、診断書の記述とカルテの記述内容（例えば初診日等）の記載が異なる場合はどうなるのでしょうか？

回答No.1

rokutaro36 · ベストアンサー

（Ｑ）医療保険で病院に診断書を作成してもらった内容について、保険会社は記載内容について直接病院にカルテ等の内容確認を実施するものなのでしょうか
（Ａ）ケースバイケースです。
診断書に不審な点、不備などがあると、カルテを調査します。

（Ｑ）診断書の記述とカルテの記述内容（例えば初診日等）の記載が異なる場合はどうなるのでしょうか？
（Ａ）内容が異なる場合には、カルテ優先です。
また、医師の聞き取り調査も行われる場合があります。

お礼

ありあがとうございます。
参考になりました。

でも、診断書に不審な点とは具体的にどのようなケースなのでしょうか？

また、カルテを調べたり医師への問い合わせは個人情報の漏えいなのではないか、医師の守秘義務は…といった印象を受けます。

回答No.4

heegegege

取り扱い保険会社数などは多い方なので良いところだと思います。

ただ一番重要なのは良い担当者がいるかどうかです。正確には良い担当者に当たるかどうかですかね。

良い担当者かどうかを見極めるためにもノープランで行くのではなく最低限基本的な情報・考え方を持って臨んでくださいね。

http://www.youtube.com/watch?v=cF-NON6s9nY

自動車保険の会社で評判のいいところは？
もうすぐ満期なので、他社に変えるのを検討しています。現在は三井住○海上で47000円ほどです。

回答No.3

simotani

基本的には保険会社は自ら調査員を医療機関に派遣して調査する権利があります。
結果診断書とカルテに相違があれば、医療機関が保険金詐欺の共犯になる可能性があります(下手すると医師免許剥奪になるから通常はカルテと診断書が相違するとは考えにくいです)。
もし、加入前の傷病を原因として入院した場合であっても
告知事項には違反しない場合:加入前発病を理由として保険金免責を主張する事はあります(契約自体は有効です)。但し入院初日が加入から５年経過していたら免責には出来ず保険金支払い義務があります。
告知事項に違反がある場合:保険契約自体を解除する事が可能です。但し、契約から入院初日が５年経過していたら時効で解除出来ず保険金支払義務があると考えられます。尚加入時点で現に通院して加療中にも拘わらず健康の告知で加入した場合は、当該傷病に限り免責となります。

回答No.2

blackman3

直接の質問の回答は既にNo1でされているので割愛します。

医師やカルテの情報を収集をする事に不信感を持っていらっしゃるようですが契約上まず問題ありません。
場合によっては保険会社がそれらの情報を調査し貴方の代理人として説明を受ける権利がある旨がまず間違いなく約款に書いてあるからです。
またこの約款の項目自体も保険金詐欺やマネーロンダリング防止の観点から特別不当とは言い難いです。

余談ですがもしかしたらその説明が無かった事にも不信感を抱くかもしれませんがそこまで口頭もしくは別途文書で説明する義務は法的に（会社のルールではありません）はないのです。

ただし約款の重要事項には恐らく書かれていると思うので「少なくとも」重要事項をよく確認の上で契約するよう文書もしくは口頭で説明されているはずですので（この説明は法的な義務）保険会社から見れば言い掛かりとしか映りません。