保険金おりますか？

質問

去年の６月、手術入院をしました。
「手術が必要です」と町医者で言われ、翌日紹介状をもとに大学病院へ。その日に保険に加入しました。
私の場合、妊娠中だったので、帝王切開の場合などの事も考えて、と言って加入しました。
結局手術を受けたのはまた別の病院です。初診は大学病院に行った翌日。３日連続違う病院に行った事になります。

最終的に手術をしてもらった病院で作成してもらった診断証明書には「他で要手術と診断され、うちで手術」なる経緯については無記入にしてもらいました。
でもカルテには、○○病院で診断されて・・・という経緯はしっかり書いてあります。

結局、保険金請求はしなかったのですが、友人にきいたところ、もし請求して、経緯がバレてもおりないだけ。とききました。
今さらではありますが、こんな場合の請求は受理されるでしょうか？
もし初診後に加入がわかってしまっても、罪にとわれませんか？
また、去年の６月のものを請求できるのでしょうか？

ご存知の方がいたらよろしくお願いします。

回答No.2

yachtman · ベストアンサー

私の同業他社のお客様でよく似た実例があります。
お客様は、地方の総合病院にて妊婦検診のとき筋腫を発見したので、大学病院へ転院のうえ帝王切開で出産し、併せて筋腫の手術を行う治療方針が決定されました。
このお客様は、この治療方針決定直後に、医療保険に申込んだうえ初回保険料を支払いました。
しかし、お客様が手術保険金請求書を提出したところ、保険会社は保険代理店に対し、告知義務違反と詐欺無効であるとして生保警察連絡協議会に通報のうえ保険金詐欺の捜査を依頼した通知をしました。
この２週間後に、お客様は在宅起訴されました。

町医者で要手術と聞いているうえ、その翌日に今回の傷病に基づく保険金を得る計画がなかったのなら告知義務違反で済みます。
しかし、もしも町医者で要手術と聞いているうえ、今回の傷病に基づく保険金を得ようとしたら、告知義務違反では済まされません。
今回の傷病に基づく保険金を得ようとした場合は、「未必の故意」として詐欺無効とし、既支払保険料は返還されないうえ解除(解約ではありません)となります。
さらに、保険会社が生保警察連絡協議会に通報のうえ保険金詐欺の捜査を依頼する可能性も少なくありません。

「未必の故意」とは、事実の発生を積極的には意図しないが、自分の行為からそのような事実が発生するかもしれないと思いながら、あえて実行する場合の心理状態のこと。

複数の病院を使っても、すべて容易く調べられてしまいます。
調査方法は、生保警察連絡協議会を通じて、健康保険利用歴と保険金詐欺歴を照会しながら、支払査定時照会制度と契約内容照会制度も利用します。
これらの調査で疑念が晴れない場合は、調査会社や弁護士に調査を依頼します。
特にガン保険金の査定のときは、出生まで遡って徹底的に調べています。
医療機関のカルテの法定保存期間は最終受診月の末日より5年間となっているものの、5年以前の過去がバレることが少なくありません。
たとえば、1997年に受診し、2001年に再び受診し、今年に再び受診した場合、保険金支払査定調査員が過去5年分のカルテを閲覧すると、1997年に受診した記録も発見出来てしまいます。

参考URLの回答2をご参照下さい。

参考URL：

http://odn.okwave.jp/kotaeru.php3?q=2405164

お礼

たかだか数万のために罪を犯すところだったとは！
詳しい説明ありがとうございます。勉強になりました。

回答No.1

noname#97655

無理でしょうね。まず町医者に行った翌日に保険加入ですよね？
となると保険加入日の前日にカルテに病名の疑いを書かれてしまっています。
それに加入した日から保証開始の会社はほぼ無いですからね。大抵１回目の保険料を納めたその日から保証開始が多いと思いますよ。
どちらにせよ受理出来ません。
もちろん今回のような場合告知義務違反に問われる可能性はあると思います。

お礼

ありがとうございます。
これで心おきなく診断書を破棄できます！