医療保険について質問です。

質問

医療保険について質問です。

知り合いの話なのですが、５年前医療保険に加入しました。
保険加入時の告知で、当時前立腺がんの腫瘍マーカーの検査数値ＰＳＡが7.0で
（PSA数値の基準値は4.5ng/mlまで　4.1ng/ml～10ng/mlはグレーゾーンで、若干高めの値になりますが、前立腺肥大症など他の病気の可能性があります。1.0以上だとガンが疑われるそうです）
告知し忘れていました。

その後１年半経って、保険加入時に通っていた病院ではなく
紹介状を書いてもらった大きな病院で検査をして、前立腺がんが判明し放射線治療を受けました。

放射線の量は60グレイだったので、保険支払い適用なのですが、
やはり告知義務違反に問われるかもしれないので
今回の請求は見送ろうか悩んでいるそうです。

病院が違えば、診断書上の初診日は加入後ということになるし、
大丈夫かもしれないと思うのですがどうでしょうか？
また、一度告知義務違反とレッテルを貼られてしまうと、今後どのようなデメリットがあるのでしょうか？

グレーゾーンだったら告知しておけばスッキリしたと思うのですが、忘れていたので後のまつりです。

ちなみに、手術から４年経っていますが、保険会社からは診断書が出れば４年前でも保険請求できます。
と言われたそうです。

回答No.1

rokutaro36 · ベストアンサー

（Ｑ）病院が違えば、診断書上の初診日は加入後ということになるし、
大丈夫かもしれないと思うのですがどうでしょうか？
（Ａ）ということには、なりません。
最初の病院をＡ病院、治療を受けたのがＢ病院とします。
Ａ病院からＢ病院へ紹介状が出ています。
紹介状には、診察日などが書かれています。
Ｂ病院では、この紹介状を丸ごとカルテに保存してあります。
保険会社がＢ病院のカルテを調べれば、初診日も明らかになります。

また、Ｂ病院が診断書を書くときに、Ａ病院から紹介があったこと、
Ａ病院の初診日は何時なのかも書かれます。

給付金の申請には、個人情報開示の同意書と一体になっているので、
保険会社は、病院のカルテを調べることができます。

（Ｑ）一度告知義務違反とレッテルを貼られてしまうと、
今後どのようなデメリットがあるのでしょうか？
（Ａ）告知義務違反となれば……
その保険会社の保険には、契約できないことになります。
また、契約解除となります。
支払った保険料は戻ってきません。
告知義務違反をしたことは、他社にはわかりません。

現実には、法律上の時効の問題もあるので、
契約を継続できるのか、解除になるのか、単純には言えませんが、
今回の件が支払われないことだけは、間違いありません。
さらに言えば、告知義務違反とわかっていて、給付金の請求をすることは、
悪くすると、詐欺行為です。

お礼

ありがとうございました。
勉強になりました。

知人も、いろいろと面倒なことになりそうだから、と請求はしないつもり
だと言ってきました。

保険って、加入は簡単に出来ても、請求は難しいんですね。
いろいろな条件にぴったり合っていないと出ないし。
（通院のみではダメとか、所定の手術でないとダメとか、今回のように言い忘れていた告知があったら
契約解除！とか）

医療は保険に入らず、入ったつもりで貯蓄するべしって言う人がいますが、そんな意見が正しくも思えてくるような出来事でした。