健康保険の傷病手当での無駄の無い受給方法は？

質問

何度かこちらにお世話になっております。私的な相談ではありますが、どうぞ宜しくお願いします。

自律神経失調症かうつにて申請をする予定でいます。
会社を急に辞める訳には行かず、1ヶ月程は後任と引継ぎをしないとなりません。
私の勤務は派遣で契約は毎月末までの更新です。5月末で更新をしないで、5月中に傷病手当の申請を済ませ、無事に5月末で受給が確定して退職したいのです。
この場合、申請し受理された後、後任との引継ぎに時々勤務をこなしても構わないか、と疑問です。時々でも出社できるのなら、その時点で手当が打ち切りになりますか？
あるいは、5月末で退職するのが確実なのに、5/25頃に申請しても可能なのでしょうか？
今、かなり体も心もシンドイ状態で、会社に行っていますが、もう耐えられません。1年以上ガマンしています。
健保に加入したのが去年の5/1で、任意継続はしたくありません。
どうか、良い知恵を教えてください。

回答No.5

naosan1229 · ベストアンサー

＞仮に、3月1日から医師により「労務不能」と認めてもらい、1、2、3日と会社を休みます。待期期間満了で4日目分から受給されますよね。（但しもちろん後払いにて。）4日にでも事業主に申請書を提出し、健保へ引き継がれ処理される。

これは、請求としてはできることはできますが、実際に請求するにはその期間（正確には4日目以降）の給料が支払われていないことを証明するための賃金台帳の写しが必要となります。ですから、この期間の賃金がどのようになっているかが健康保険ではわかりませんので、現実的にはこの期間が含まれた賃金の締め日以降になってしまいます。（会社で賃金台帳が作成されてからとなります。）
あくまでも４日目にいったん初回の請求をしたいようですが、実際にはなかなか難しいところですね。
任意継続をする予定にされたようなので、任意継続の手続きをされてから請求をしてもまったく問題はありません。
傷病手当金の請求を健康保険組合に受理されるかどうかが不安なのでしょうが、むしろ医師が「労務不能」と認めてくれるかどうかをご心配なさったほうがよろしいでしょう。
任意継続をすれば、医師が「労務不能」と認めてくれる限り（実際に働かないことや公的年金を受給されないことが前提ですが）傷病手当金は支給されますから、ご安心ください。

＞その後、5、6日と会社を休み、どうしても引き継ぎなどで出社しなければならず、7、8日と出社、また9日から休み・・・と、この様な勤務を続けた場合、出社した日は給料が出て、休んだ日は手当が出る。ようするに出勤したから申請取消になる訳では無いですよね。

申請が取り消されることはありません。
出勤した日については傷病手当金が不支給となるだけです。
この部分を確認するためにも、健康保険組合では賃金台帳と出勤簿等で賃金の支払い状況と、有給または出勤していないかを確認しなければなりません。

＞年休が残っているとそれが充当になりますか？

年休（有給）が残っていても、欠勤して給料が支払われていなければ傷病手当金は支給されます。

＞年休を使い切ってから申請する方が得ですか。

これについては、なんとも言えませんね。(^^ゞ
ただ、傷病手当金は受給を始めた日（待期期間満了後の4日目のことです。）から１年６ヶ月となっていますから、この日以降も有給を使えばその分先延ばしになりますので、得かどうかと問われれば得となると思いますよ。（任意継続されることを前提とする）

＞自分でも心配性且つがめついなぁと思ってしまいますが、今、これが生き甲斐みたいな感じです。

せっかく払った（またはこれからも支払う）健康保険料ですし、健康保険の制度はこういったものですから遠慮することは無いと思いますよ。
もらえるものはもらっておいたほうがいいですからね。(^_^)v

また不明な点等があれば補足します。

お礼

重ね重ね、大変ありがとうございました！！
随分とクリアーさせていただきました。
任意継続の手続きを先に出来る、という方法もあるのですね。
あとは、頭がスッキリしている日に、諸手続きについて自分なりに整理していこうと思います。

回答No.4

naosan1229

＞私は「自律神経失調症」か「うつ」にて申請予定ですが、心療内科や精神科ではなく、今、内科で受診していますので、そこで証明を頂こうと思っています。なんら問題無いでしょうか？専門医でないと不利でしょうか？

傷病手当金の証明を受ける上で必要なのは、「医師」の証明であり、それが専門医かどうかの別はありません。ですから、べつに専門医でなくてもまったく問題はありませんよ。
内科であろうが外科であろうが、専門としている心療内科などでなくても、「医師」である限り大丈夫です。

＞健保が受理してくれるかが心配です。

基本的には「受理」と「支給決定」とは別の意味です。
健保が「受理」したものについて「支給決定」され、初めて傷病手当金が支給されます。
でも、「医師」が「労務不能」と証明して、なおかつ任意継続をしていれば、健保は間違いなく受理し支給してくれます。（自信あり！）

不安なことがあれば、さらにご質問をお受けいたします。わからないことがあるのであれば、今のうちに聞いておいたほうがいいですからね。

お礼

更にお願いします！確かめ、という事で・・・
私の1番最初の質問文が詳細でなかったのでnaosan1229さんのお答えが私のお聞きしたかった主旨では無かった点です。
仮に、3月1日から医師により「労務不能」と認めてもらい、1、2、3日と会社を休みます。待期期間満了で4日目分から受給されますよね。（但しもちろん後払いにて。）4日にでも事業主に申請書を提出し、健保へ引き継がれ処理される。その後、5、6日と会社を休み、どうしても引き継ぎなどで出社しなければならず、7、8日と出社、また9日から休み・・・と、この様な勤務を続けた場合、出社した日は給料が出て、休んだ日は手当が出る。ようするに出勤したから申請取消になる訳では無いですよね。
あとはタイミングです。年休が残っているとそれが充当になりますか？年休を使い切ってから申請する方が得ですか。
自分でも心配性且つがめついなぁと思ってしまいますが、今、これが生き甲斐みたいな感じです。
何度もありがとうございました。

回答No.3

naosan1229

＞まずは4日間休んで医師に証明を書いてもらい、健保に提出したら良い訳ですよね。

そうですね。休んだ日が４日以上であれば、傷病手当金の請求用件に当てはまりますから、請求することができます。
ただし、在職期間中に４日以上休まなければなりませんので、注意してください。

あと、もうひとつ・・・

＞1年以上の加入があれば退職後も傷病手当の受給ができる、と言う事にしばられていましたが、1年未満でも任意継続すれば受給できますよね。5月末まで待てないと思い、1年未満の3月末で辞めようと思います。

この場合は、任意継続中であれば傷病手当金を受給できますが、何らかの理由（健康保険料の納め忘れなど）により任意継続を喪失してしまった場合は、その後の傷病手当金は受給できません。
これは、退職後の傷病手当金の受給要件である１年以上の加入期間について、任意継続被保険者である期間は算入されないからです。
ですから、健康保険料を納め忘れなどの無いように注意が必要です。
任意継続被保険者には健康保険料の前納（年度ごとの１年分か半年分）という制度がありますので、金銭的に余裕があるのであれば、納め忘れの無いこちらの制度を利用されることをお勧めいたします。

お礼

本当にご丁寧にありがとうございます。
任意継続は納め忘れの無い様気を付けます。が、それさえなければ、1年以上加入の場合と変わらない受給を受けられますよね。
あとは、健保が受理してくれるかが心配です。もし宜しければ最後に教えてください。
私は「自律神経失調症」か「うつ」にて申請予定ですが、心療内科や精神科ではなく、今、内科で受診していますので、そこで証明を頂こうと思っています。なんら問題無いでしょうか？専門医でないと不利でしょうか？

回答No.2

naosan1229

＞すると、派遣契約中には受理されないのですか？
＞でも申請（提出）しておけば良いのですよね。
＞不安に思いましたが、結局は退職前に申請・受理されていれば良い訳ですよね？

傷病手当金の申請は、事実が無ければできません。

ですから、事前に申請をすることができないんですね。
つまり、実際に休んだ日について会社も証明することとなっていて、医師も今までで労務不能であった日を証明する形になっていますので、事前に申請をすること自体ができません。

お礼

なんどもすみません。ありがとうございます。
まずは4日間休んで医師に証明を書いてもらい、健保に提出したら良い訳ですよね。

回答No.1

naosan1229

まず、退職後の傷病手当金については、社会保険（健康保険組合を含む）の加入期間が１年以上ある場合に、退職前から傷病手当金を受給している場合に支給されることとなっています。

健保に加入したのが去年の５月１日で、退職されるのが５月末ということですから、加入期間が１年以上という部分はクリアできることになりますね。

＞申請し受理された後、後任との引継ぎに時々勤務をこなしても構わないか、と疑問です。時々でも出社できるのなら、その時点で手当が打ち切りになりますか？

傷病手当金の請求は、事実があった後に請求することとなっていますので、先に請求をすることはできません。
つまり、５月２５日から休む予定であるのに、５月２５日に申請をすることはできないようになっています。これは、休職したという事実を会社が傷病手当金の請求書に証明しなければならないのと、医師が診療した日より以前の期間が、「労務不能である」ということを傷病手当金の請求書に証明しなければならなくなっているからです。
ですから、実際にekomyaさんが傷病手当金の請求を健保に提出するのは、退職日以降になるものと思われます。

ご質問から例として

５月２５日から休職される予定であるわけですから、１回目の請求期間を５月２５日～６月２４日とした場合、会社は５月２５日～５月３１日までの期間を休職した事実を証明することとなっていて、医師は５月２５日～６月２４日までが労務不能（働くことができない）であったことを証明しなければならなくなっています。
この場合、傷病手当金の請求書を健保に提出するのは、６月２４日以降になりますから、健保が受理して支給を決定するのも６月２４日以降になります。

さて、上記の例のとおり証明はもらえたものと仮定した上で、後任との引継ぎに時々勤務をこなした場合、傷病手当金が支給されるかという部分を説明しますね。

傷病手当金の支給としては、

１．病気や怪我で療養中であること。
２．労務不能であること。
３．最初だけは４日以上の連続した休みであること。（待期）
４．給料を受けられないこと。

となっています。
「３」については最初の３日間は、傷病手当金の待期（自動車の保険でいうと免責と同じ意味です。）とし、４日目から傷病手当金が支給されます。
待期の部分は有給休暇でもかまいませんが、実際に傷病手当金が支給される４日目以降は、給料が支給されない休職か欠勤でなければなりません。
この３日間の待期の間に、たとえ引継ぎとしても出勤してしまった場合は、待期が完成されませんので、再度４日以上の継続した休職期間をとならければなりません。
待機が完成しないうちに退職してしまった場合は、退職後の傷病手当金は支給されませんので、できることならば５月２５日までに引継ぎを終了されておいたほうがよろしいかと思います。

あと、退職後に引継ぎとして出勤された場合ですが、この事実が健保に発覚した場合、その日以降の傷病手当金は受給できなくなります。
これは、退職後の傷病手当金は、一度復職された場合（臨時的にしても）は、労務可能であるものとされますので、傷病手当金の支給はこの日以降中止されてしまうからです。そしていったん中止された退職後の傷病手当金は、再度支給されることはありません。

こういった理由から、５月２５日までに引継ぎを終えられることをお勧めいたします。

ただ、任意継続をしたくないということですが、これはなぜでしょうか？
任意継続とは、今まで勤務されていたときと同様に健康保険からの支給を受けることができるという制度です。（保険証はもちろん傷病手当金などもです。）
任意継続をしておけば、上記のように傷病手当金がいったん中止された後も、労務不能であることが証明されれば、退職後であっても健康保険の加入期間中のものとなり、また傷病手当金の受給を再開できるようになっています。
万一、別の病気になって労務不能になった場合、また傷病手当金を受給することができますしね。
健康保険料としても、傷病手当金の受給によりまかなえますし、国民健康保険に加入するよりも保険料が安い可能性が高いです。

また、社会保険事務所の健康保険（保険証に○○社会保険事務局と記載されています。）の場合と異なり、健康保険組合の場合（保険証に○○健康保険組合と記載されています。）は、任意継続をすることにより健康保険組合独自で傷病手当金の付加給付を行っている場合がありますので、傷病手当金を受給される際にお得な場合があります。

私としては任意継続されることをお勧めしますが、ほかに何か事情があるのであれば、無理にお勧めはいたしません。

最後に傷病手当金の最大受給期間は、最初に傷病手当金の給付を受けた日から１年６ヶ月ですので、申し添えておきます。

補足

naosan1229さま、ありがとうございます。お答えいただいてから、いろいろ考え、試算してみました。やはり任意継続します。1年以上の加入があれば退職後も傷病手当の受給ができる、と言う事にしばられていましたが、1年未満でも任意継続すれば受給できますよね。5月末まで待てないと思い、1年未満の3月末で辞めようと思います。
申請と受理について、
>この場合、傷病手当金の請求書を健保に提出するのは、６月２４日以降になりますから、健保が受理して支給を決定するのも６月２４日以降になります。
　このような方法なのですね。すると、派遣契約中には受理されないのですか？でも申請（提出）しておけば良いのですよね。不安に思いましたが、結局は退職前に申請・受理されていれば良い訳ですよね？
すみません、もしも間違っていましたら、教えてください。