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歯科医の対応について
- 歯科医の対応について質問しました。以前の歯医者との値段の違いについて調査し、誤請求の可能性を疑っています。
- 歯科医は最初に誤請求を認めましたが、信頼関係がないとして返金を拒否し、別の医院を勧められました。
- 質問として、情報提供による点数加算の合法性と、今後の受診拒否について知りたいと述べました。適正な価格で支払いたいと強調しました。
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質問者が選んだベストアンサー
先日の質問で回答させていただきましたが、事情を知らず失礼しました。 今回のお話を聞いて、先日の回答の補足とともに回答してみます。 ＞情報提供でクリーニングや検査などの点数加算は可能なのでしょうか？ 少し専門的なことになりますが、歯周疾患管理料（歯管）の算定要件をみると ・継続的な管理が必要な患者の口腔管理と疾患の再発防止 →１回だけで治療が完結することが明確な場合は算定できません。 今回の場合、初診で脱離再着と徐石（歯周基本治療）の必要が無い 歯周疾患なので、継続管理が必要とはいえませんから、 厳密に言えば算定できません。 算定要件に、時間は全く関係ありません。 ・患者の同意と管理計画書の作成して患者へ文書で提供することが必要 →今回の場合、患者の同意がありません。 ちなみに、管理計画書は保管されていますか？ そこに自署した署名があれば算定可能と見られます。 歯周基本検査は当然ですが検査を行った行為の点数です。 情報提供だけでは（あたりまえですが）算定できません。 また、検査を行わないと歯管は算定できません。 歯清については、以前にも書きましたが歯清は歯管の加算点数なので、 歯管が算定された当日のみの算定です。 上記のように歯管が算定できないと、これも算定できません。 実地指は、歯などの口腔状況の説明と家庭での療養における注意とともに、 プラークチャート（歯垢の付着状況）と患者のブラッシングを観察しての注意も 必要です。また、文書提供も必須です。（管理計画書とは別の書面です） これらのことから、おそらく今回の治療で算定できるのは 初診料２１８点＋Ｘ線５８点＋う蝕処置１８点＋再装着４５点＋装着材料１６点 ＝３５５点だけで、その他は不正請求の疑いがあります。 ＞今後の受診を拒否されましたが、これは応召義務違反とはならないのでしょうか？ 歯科医師法第１９条には、歯科医師は正当な事由がなければ診察治療をこばめないと 明記されています。今回のような治療への疑義は正当な事由ではありませんので、 応召義務違反にはなりますが、罰則規定はありません。 ただし、不正請求の点が明確になれば、個別指導（詳しく検査される）の対象になったり、 行政処分を受けることがあります。 もし、もめごとが嫌なら返金してもらって二度と行かないことです。 今回の件が許せないなら、保健所や保険組合にクレーマ扱いされたことを含めて お話してみてください。返金の相談もそのときにしてください。 今回の経緯を考えると、この歯科医ならば「保健所へ通知をする」と伝えると、 カルテの改竄までするかもしれませんから、歯科医院には言わないでください。 やりすぎかどうかは、質問者様のお気持ちしだいです。 （私はやりすぎと思いません） 歯科医の対応はあまりにも理不尽です。 先日の回答では、事情を知らないとはいえ、この歯科医の立場を擁護する回答をして、 申し訳ありませんでした。
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- sasa3939panda
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こんにちは >・情報提供でクリーニングや検査などの点数加算は可能なのでしょうか？（私は違法だと思います） 違法です >・今後の受診を拒否されましたが、これは応召義務違反とはならないのでしょうか？ なります >本当に情報提供で加算できるのであれば、お支払するので東京都の医療係や保険組合に問合せすると >歯科医に伝えるのはやりすぎでしょうか・・・ 質問者様の意向次第です。 なされるのなら、ご加入の健康保険組合に問合せし、違法性を確認した後、 お住まいの保険所に、連絡されるのが、よろしいかと思います。 ご参考までに
お礼
ご回答ありがとうございました。 結局805点中、450点は過剰請求ということで3割分の1350円は返金してもらいました。 私が加入する健康保険組合では、タイムラグはあるもののシステム上でレセプト情報が確認できるのでレセプトも修正されていなかった場合は保険組合にも相談したいと思います。
- ysmap
- ベストアンサー率55% (351/627)
・情報提供でクリーニングや検査などの点数加算は可能なのでしょうか？ ※ 不可でしょう。 ・今後の受診を拒否されましたが、これは応召義務違反とはならないのでしょうか？ ※ 拒否しても罰則規定はありません。 私としては適正な価格であればもちろんお支払しますが、実際に治療を行っていない分まで支払う気はありませんし、不正に請求された分に関しては指摘して返金してもらうのは当然だと考えています。 それをクレーマー呼ばわりされるのは許せません。。。 ※ 多分、売り言葉に買い言葉のような・・・ 次回行かれたら検査して歯石をとってもらうと言うふうにはいかないのでしょうか？ 本当に情報提供で加算できるのであれば、お支払するので東京都の医療係や保険組合に問合せすると歯科医に伝えるのはやりすぎでしょうか・・・ ※ 問合せをする人は歯科医には伝えずに問い合わせます。クレームを言ってくれる患者さんは改善すれば長く通ってくれる有り難い存在なのに・・・ 歯科医の立場になれば忙しい時に問合せがあり、完全にとれていない前歯を外しても除去に対して保険点数がない。再装着するのにかなり時間がかかる。外れないように接着性のセメントを使用したりしていればコストがかかる等。があって言いたく無いことが口に出てしまったのではないでしょうか？
お礼
前回に引き続き、ご回答ありがとうございました。 もう相手も診たくないでしょうし、私も診てもらいたくないので次回。。ということにはなりません。 どんなに忙しくても過剰請求の上に情報提供で点数加算できると嘘を付くような歯医者はだめだと思います。
- ShowMeHow
- ベストアンサー率28% (1424/5027)
相手はけんかを売っています。 買いましょう。 歯科医には黙って返金は求めず、保険局医療課に不満をぶちまけましょう。 うまく行けば、数ヵ月後、監査が入り相手はとんでもなくめんどくさいことになります。 あとは地元の歯科医師会（原則的に歯科医の味方）に、「こういう算定は対如何な物でしょうか？クレーマー扱いするのは不当ではないでしょうか？」かと聞いてみるのも良いかもしれません。 一般的な弁解が聞けるかもしれません。 応召義務違反は無理。 命に関わるような状況で、そこしか開いていないときに、診ないとかなら話は別だけど。
お礼
ご回答ありがとうございます。 他の回答を読んでも、情報提供で点数加算できないということが分かりました。 返金してもらうか、また保険局に相談するかは検討してみます。 ありがとうございました。
お礼
前回に引き続き、ご回答ありがとうございました。 他の回答もあわせて読んで、やはり情報提供では点数加算できないと分かりました。 正しい点数はおっしゃる通り805点中、355点のみで450点が過剰請求されていました。 半分以上とは驚きです。。。 450点の3割分1350円を返金してもらいましたが、後日レセプトも確認してそちらが修正されていなかったら 保険組合にも連絡したいと思います。 レセプトも正しく修正されていたらこれ以上は何もしないつもりです。 文章のみでは中々状況が伝わりにくいと思うので私も今後はより詳しく書くように心がけたいと思います。 詳しく説明していただき、ありがとうございました。