医師の診断書、レセプトの件

質問

平成２０年６月１５日に我々夫婦が追突事故に遇った被害者です。

医師が加害者加入の損保会社に月１回レセプト、診断書を提出しますが、その月は一度も診察してないのに診断書が提出されていました。
＊例えば、私の場合の１２月の診断書　
　　　　　　　通院治療 ２０年１２月１日～２０年１２月３１日　
　　　　　　　診断日　　　２０年１２月２９日
　　　　　　　作成日　　　２１年１月２６日
となっていますが、この１２月は一度も診察を受けていないのです。
勿論、診断日２０年１２月２９日のも診察を受けていません。

１、これは問題ないのでしょうか？

２、診断日には法的な決まりがないと聞いていますが、では何をもって医師は診断日としているのでしょうか？

通院治療中の１１月に突然右膝が痛くなり医師に告げたところＭＲＩ撮影の指示、医師の診断は異常なし。
ところが、損保会社に提出したレセプトには「右膝関節症、右膝関節捻挫（事故による）」と傷病名を付けて請求していました。
診断書にはその傷病名は記載されてない。

この１１月以降のレセプトには必ず「右膝関節症、右膝関節捻挫（事故による）」が記載されているが、診断書には、傷病名は記載されてなく、この右膝痛に関して一切何も記載されてない。

３、レセプトに記載されている傷病名は診断書には記載しないでいいのでしょうか？

翌年の平成２１年２月１３日に損保会社より医療費の停止を告げられた為、事故当初損保会社に提出した「医療情報に関する同意書」を同日に事務方から返還してもらいました。

４、なのに、同日以後も損保会社に我々の診断書、レセプトを提出していたのですが問題はないのでしょうか？

５、以上の事で何か問題があるとするのであればどこに訴えればいいのでしょうか？

回答No.1

sodenosita · ベストアンサー

1.リハビリ等に通院されているのであれば，問題ありません。その病院にまったく受診していないのであれば問題があります。医師と顔を合わせていないからといっても，問題になることはないのが現状です。

2.通常はカルテなどを見て判断した日を記載しますね。多くの場合は，文書作成を依頼された日にそれまでのカルテを見て書くことが多いので，診断日と診断書作成日は同じ日になることが多いと思います。
一方，その月のレセプトチェックが月末や翌月初めに行われることが多いので，特に年末年始であれば，月末にチェックしていることはあると思います。それゆえに「月末のレセプトチェックの日に判断した，書類を作成して捺印したのは翌月26日」ということなら，筋は通ると思います。

3.問題ありません。医師の裁量権の範囲です。

4.レセプトは1ヶ月分をまとめて請求しますので，21年2月13日より後の診療分については請求していないはずです。それ以前の診療分の請求は当然出していると思います。13日以後の診療分を出しているのであれば，問題があると思います。

5.民事であれば，損保会社だとおもいます。1.の「まったく受診していないのに診療扱いにされた」のであれば，損保会社ですね。お金を払っているのがその会社なので，不当請求に対して返還を求める権利があるのはその損保会社のみですね。4.の「13日分以降の診療分」についての請求が損保会社にでているのであれば，同様に損保会社がその返還請求権を持ちますので，そこに伝える事項だと思います。
刑事や行政処分の対象になるかどうかは微妙なところだと思います。これらについても，被害者は損保会社ですから，そちらが判断することだと思います。

お礼

分かりやすいご回答ありがとうございました。