切迫早産による傷病手当金申請について

質問

切迫早産による傷病手当金申請について、下記のような対応は可能でしょうか？
出産予定日:5月25日
産前休暇開始日:未確認(4月13日?)
出産前最終出勤予定日:3月5日
休暇開始予定日:3月6日
(里帰り出産のため会社了承の元休暇申請、産前休暇までの間無給)
里帰り予定日:3月10日

上記の予定でしたが、下記の通り変更となり、予定より休暇日数が長くなりました。医師の診断による自宅療養のため傷病手当金を申請することとなりました。
休暇開始:2月27日
(2月25日里帰り前最終検診の際、切迫早産による自宅療養指示のため)
自宅療養期間:2月25日から3月10日
(母性健康管理指導事項連絡カードあり)
里帰り先初回検診予定日:3月12日

傷病手当金申請期間は、待機日数含め2月25日から3月10日までとなるとおもいますが、申請期間等について、下記点が疑問です。
(1)もともと3月5日までの出勤予定だったため、傷病手当金申請期間は3月5日まででしょうか？
(2)それとも母性健康管理指導事項連絡カードに記載の自宅療養期間である3月10日まででしょうか？
(3)申請期間を産前休暇開始までの4月13日(あっていますでしょうか?)までとすることは可能でしょうか？

現在の産婦人科からは、できるだけ早く里帰り先の診察を受けてくださいとのことでしたが、航空券予約済みのため里帰り日は3月10日から変更できないと伝え、自宅療養期間は3月10日までとなりました。
(4)現在の産婦人科では里帰り後のことは転院先の指示に従ってくださいとのことでしたので、里帰り先で引き続き自宅療養指示が出て、傷病手当金申請書に記入がもらえた場合(3)は可能でしょうか？すでに自分の意志で休暇開始日を決めていたため不可能でしょうか？
(5)仮に産前休暇開始ぎりぎりまで働く予定であった場合ですが、前回の診察では、すぐに休職して里帰りしてくださいと伝えるところでした、とのことでしたので、状況を説明して現在の産婦人科に産前休暇開始までの傷病手当金申請書に記入頂けるものでしょうか？この場合、病院の理解次第だとは思いますが。

現在、会社の総務部の方に申請期間について確認して頂いています。
里帰り前までに申請書類を産婦人科へ持って行くために時間が少ないため、少しでも早く疑問が解決できればと思い質問いたしました。
どなたかよろしければお教えください。

回答No.3

origo10

No.1のアドバイスについて訂正させていただきます。
　「傷病手当金支給申請期間を出産予定日の５月２５日まで」とアドバイスさせていただきましたが、健康保険法第１０３条第１項の規定により「出産手当金を支給する場合においては、その期間、傷病手当金は、支給しない。」という取り扱いになるのが原則です。
　これは、同一の支給対象期間について、出産手当金と傷病手当金を併給できない、ということです。
　ただ、出産日が早まった場合、実出産日の４２日前から出産手当金の支給対象期間となる場合がありため、健康保険法第１０３条第２項の規定（出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払とみなす。）が設けられています。
　このため、傷病手当金申請期間は（最大）産前４３前の４月１３日まで、出産日が早まった場合は傷病手当金と出産手当金が調整され、出産日が遅れた場合は遅れた日数分出産手当金の支給対象となる、と思います。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,14246,95,432.html（協会けんぽ　三重支部）
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,44944,87,541.html（協会けんぽ　富山支部）

　傷病手当金の支給対象期間は、「被保険者が療養のため労務に服することができない期間」で、報酬が支払われる場合は調整（健康保険法第１０８条第１項の規定）されますが、被保険者の都合による休暇予定ということや母性健康管理指導事項連絡カードの記載内容で支給対象期間が制限（短くなる）ことはないのではないかと思います。
（「医師の指示に従った療養」「労務不能」「報酬が支払われない」ということが健康保険法第９９条第１項の要件ですので）
　不正確なアドバイスで混乱させてしまい、申し訳ありません。

http://law.e-gov.go.jp/cgi-bin/idxselect.cgi?IDX_OPT=1&H_NAME=%8c%92%8d%4e%95%db%8c%af%96%40&H_NAME_YOMI=%82%a0&H_NO_GENGO=H&H_NO_YEAR=&H_NO_TYPE=2&H_NO_NO=&H_FILE_NAME=T11HO070&H_RYAKU=1&H_CTG=1&H_YOMI_GUN=1&H_CTG_GUN=1（健康保険法）
■健康保険法第９９条第１項
　被保険者が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金として、１日につき、標準報酬日額の３分の２に相当する金額を支給する。
■健康保険法第１０３条第１項
　出産手当金を支給する場合においては、その期間、傷病手当金は、支給しない。
■健康保険法第１０３条第２項
　出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払とみなす。
■健康保険法第１０２条
　被保険者が出産したときは、出産の日【出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日】以前４２日から出産の日後５６日までの間において労務に服さなかった期間、出産手当金として、１日につき、標準報酬日額の３分の２に相当する金額を支給する。
■健康保険法第１０８条第１項
　疾病にかかり、負傷し、又は出産した場合において報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金又は出産手当金を支給しない。ただし、その受けることができる報酬の額が、傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。

回答No.2

origo10

(4)療養のための労務不能とは認められなかった
■例えば・・・
申請期間 平成２２年７月２１日～平成２２年８月２０日 病名：脳梗塞
支給済期間 平成２１年６月１８日～平成２２年７月２０日 病名：脳梗塞
治療経過等 平成２１年６月１５日脳梗塞で受診以降、左片マヒとなり治療は継続していたが、平成２２年７月２１日より労務不能の状態のまま症状固定となり、通院は３カ月に１回しているものの経過観察のみとなっている
■この場合・・・
平成２２年７月２１日～平成２２年８月２０日・・・療養のための労務不能とは認められないとして、不支給
■どうして・・・
脳梗塞として治療後、左片マヒの症状に対する治療継続し平成２２年７月２０日まで支給を受けていたが、受診日数も少なく医師に確認したところ、平成２２年７月２１日症状固定となっており、定期的な経過観察のみであり、症状回復のための治療等は特にされていないことから、労務不能の状態ではあるが、療養のためとは認められないため、今回申請分については支給として決定はできない。
■どうすれば・・・
健康保険傷病手当金は該当しないため、年金制度からの障害年金に該当する可能性はあるので、年金担当部署に相談することをお勧めする。（初診日がどの年金制度加入時なのか、症状の程度が該当するのかによる）
なお、決定に不服がある場合は、決定を知った日から起算して６０日以内に社会保険審査官（北海道厚生局内）に審査請求できる。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,54033,88,549.html（協会けんぽ　石川支部）
≪医療機関を転院することになったら・・・≫
【ポイント】転院する際の医師の証明にはご注意を！
〔例〕申請期間：８月１日～９月３０日（全期間欠勤）　
　　　診療状況：８月１日～８月２５日　Ａ病院にて入院
　　　　　　　　８月２８日　　　Ａ病院にて外来通院
　　　　　　　　９月５日～９月３０日　Ｂ病院へ転院し、入院　
　※　Ａ及びＢの病院では、同じ傷病を治療しているものとする。
≪問≫この場合、診療を受けていない８月２９日～９月４日までの期間は、Ａ・Ｂ病院どちらの医師の証明を取るべきでしょうか？
≪答≫Ａ病院の医師の証明
（理由）Ｂ病院では、９月４日以前は診療を行っておらず、病状が分からない為、８月２９日～９月４日における労務不能かどうかの判断がつきません。
　よって、８月２９日～９月４日の期間については、Ａ病院の医師の労務不能である旨の証明が必要となります。
　８月１日～９月４日　　→　　Ａ病院の証明
　９月５日～９月３０日　　→　　Ｂ病院の証明
（注）８月２９日～９月４日について、Ａ病院の医師が「労務不能ではない」と判断した場合は、その期間は申請できません。
（注）それぞれ別の申請書に証明してもらってください。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,53740,98,469.html（協会けんぽ　大阪支部）
　傷病手当金支給申請書（以下「申請書」という）の「療養担当者が意見を記入するところ」（以下「医師証明欄」という）は、療養のため労務不能であることを証明するポイントとなっています。
　たとえば、申請書のサ欄「療養のため休んだ期間（申請期間）」が平成２２年７月１日から平成２２年７月３１日で、医師証明欄のホ欄「労務不能と認めた期間」が平成２２年７月１日から平成２２年７月２５日となっていた場合、平成２２年７月２６日から平成２２年７月３１日までは、医師が労務不能と証明していないことになり、支給対象外となってしまいます。
　また、申請書のサ欄「療養のため休んだ期間（申請期間）」が平成２２年７月１日から平成２２年７月３１日で、医師証明欄のホ欄「労務不能と認めた期間」が平成２２年７月５日から平成２２年７月３１日となっていた場合、平成２２年７月１日から平成２２年７月４日までは、医師が労務不能と証明していないことになり、支給対象外となってしまいます。
　さらに、診療実日数や診療日が未記入の場合等は、当方より医師証明欄を記載した医師
に再確認を行うなどの手続が必要になり、支給決定に時間を要することがあります。
http://law.e-gov.go.jp/cgi-bin/idxselect.cgi?IDX_OPT=1&H_NAME=%8c%92%8d%4e%95%db%8c%af%96%40&H_NAME_YOMI=%82%a0&H_NO_GENGO=H&H_NO_YEAR=&H_NO_TYPE=2&H_NO_NO=&H_FILE_NAME=T11HO070&H_RYAKU=1&H_CTG=1&H_YOMI_GUN=1&H_CTG_GUN=1（健康保険法）
■健康保険法第９９条第１項
　被保険者が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金として、１日につき、標準報酬日額の３分の２に相当する金額を支給する。
■健康保険法第１０３条第１項
　出産手当金を支給する場合においては、その期間、傷病手当金は、支給しない。
■健康保険法第１０３条第２項
　出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払とみなす。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/45979/20100618-153546.pdf（出産手当金支給期間早見表：協会けんぽ　熊本支部）
出産予定日：５月２５日
産前４２日前：４月１４日
産後５６日後：７月２０日
http://www.mhlw.go.jp/bunya/koyoukintou/seisaku05/pdf/seisaku05c.pdf（母性健康管理指導事項連絡カード）
http://okinawa-roudoukyoku.jsite.mhlw.go.jp/yokuaru_goshitsumon/jigyounushi/question_2.html（出産が予定日より遅れ産前休暇が６週間を超えた場合：沖縄労働局）
Ｑ　産前６週間前から休業している女性職員の出産日が出産予定よりも１週間も遅れ産前休業期間が７週間となった場合に６週間を超える１週間は産前休業をせず、これを欠勤扱い若しくは年休扱いにできるのですか。また、これを産前休業とした場合に産後休業期間を出産予定日より遅延した１週間だけ短縮することができるのですか。
Ａ　『出産予定日が延びた場合は産前休暇として取り扱う。』
　出産日が予定日より遅れて産前休暇の期間を超過することになる場合の取り扱いですが、出産が遅れて予定日を過ぎた場合も、やはり法律上の「６週間（多胎妊娠の場合１４週間）以内に出産する予定の女性」であることに違いないので、産前休暇を続けて与える必要があります。いいかえれば、産前の休暇は、出産の遅い早いによって休暇日数が生ずることになります。
　なお、出産の当日は産前に入れて計算することとされています。
　この休業期間を産前休業と本質的に異なる一般の欠勤扱いすることはできず、また産前休暇期間中である以上、当該労働者の労働義務がないため年休扱いもできません。

http://www.geocities.co.jp/HeartLand-Himawari/6637/watasi.html（私があなたを選びました：以前こちらのサイトで紹介されていたものです（オルゴール音が出ます）
http://www.uta-net.com/movie/75760/（このせかいに）
http://www.z-hoikushikai.com/qa/index.htm（保育士がこたえる子育てＱ＆Ａ）
http://kodomo-qq.jp/index.html（こどもの救急箱）

回答No.1

origo10

傷病手当金支給申請期間を出産予定日の５月２５日までとし、出産手手金支給対象期間（産前６週）と重複した期間については健康保険法第１０３条第２項の規定により支払われた傷病手当金は出産手当金の内払いとして保険者（健康保険組合又は協会けんぽ）に処理してもらうという方法があるのではないかと思います。
　里帰り前に再度受診し、傷病手当金支給申請書の療養担当者記載欄の記載と里帰り先の医療機関へ紹介状（「切迫早産のため自宅療養を指示しています」等の記載）を依頼されてはいかがでしょうか。
（医師の証明日（病手当金支給申請書の療養担当者記載欄の記載日）後の「療養のための労務不能期間」は、「見込みの期間」として再度医師の証明をもらうよう保険者から指示されるようですので、切手を貼付した返信用封筒を持参し、里帰り先初回検診予定日の３月１２日までの期間について、３月１２日以降に療養担当者記載欄を記載し郵送していただけないか、医師（医療機関）に相談されてはいかがでしょうか。）
　なお、里帰り出産のための転院の場合、転院先を受診するまでの間（質問者さんの場合３月１１日まで）は、転院前の医療機関の医師の証明が必要なようです。（協会けんぽ　石川支部の参考？ＵＲＬ）

　母性健康管理指導事項連絡カードに記載される指導事項や措置が必要な期間は、「将来に向けて」の母性健康管理に関する医師の指示（意見）です。（今後（将来）の療養の見込みについての証明）
　これに対して、傷病手当金支給申請書の療養担当者記載欄は、医師の指示により入院や通院治療などを受け、「その指示に従った療養のため就労できなかった」と認められる期間（に関する医師の指示（意見）です。（）
　厳密にいえば、この２つは「今後（将来）の療養の見込みについての証明」「過去の労務不能についての証明」と異なります。
　傷病手当金の支給対象期間は傷病手当金の支給申請書の療養担当者記載欄の「労務不能と認めた期間」に記載された期間となると思います。
　母性健康管理指導事項連絡カードの「措置が必要な期間」に「２週間（２月２５日～　　３月１０日）」等と記載されているのであれば、それが２月２５日の医師の意見であり、次に受診するまでの意見ということだと思います。（母性健康管理指導事項連絡カードの「措置が必要な期間」の欄が「１週間」「２週間」「４週間」「その他」と区分されていて○を付ける形式のため、大体の見込みで「２週間」と記載した可能性もあると思います。）

　手続き等詳細については、保険者（健康保険組合又は協会けんぽ）に確認されることをお勧めします。

【参考？ＵＲＬ】
http://okwave.jp/qa/q6692548.html（類似質問）
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/4811/20100526-154841.pdf（４ページ：協会けんぽほっかいどう）
■支給要件
１　『療養のため』であること
→『療養のため』とは、医師の指示により入院や通院治療などを受けている場合をいいます。ただし、業務上の疾病や保険事故とならない美容整形などは療養のためとは認められません。
２　『仕事に就けないこと(労務不能)』
→『仕事に就けないこと』とは、その従業員(被保険者)が従事している労務に服することができない状態(労務不能)をいいます。この判定は本人の自覚症状だけではなく療養担当者(医師等)の意見を基に、従事する労務の種別を考慮し、本来の労務に耐えられるか否かを基準として行います。
３　４日以上仕事を休んでいること
→傷病手当金は休んだ日から支給するこができず、労務に服することができなくなった日から起算して連続した３日を経過した日から支給することとなります。この３日間を「待期」といい、「待期」が完成して
いないと傷病手当金は支給されません。
４　給与（報酬）の支払いがないこと
→傷病手当金は休業補償となりますから、事業所より報酬の支払いがある場合は支給できません。ただし、報酬の支払いがあっても傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が支給されます。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/4811/20101008-141626.pdf（５ページ：協会けんぽほっかいどう）
Ｑ１　労務不能とはどのような状態のことを指すのか？
Ａ１　労務不能の認定基準は「必ずしも医学的基準によらず、その被保険者の従事する業務の種別を考え、その本来の業務に耐えうるか否か（従前の仕事をすることができるかどうか）を基準として社会通念に基づき認定する」とされております。
　なお、退職者（資格喪失日以降の請求をされる方）の場合は、強制被保険者であったときに従事していた業務の種別を基準にすることとなります。
Ｑ２　従前の仕事をすることができないが、他の軽易な仕事であればできる程度にまで回復した場合はどうなるのか？
Ａ２　他の軽易な仕事であればできる程度であっても、従前の仕事内容を勘案して労務不能かどうかを判断されることになります。
Ｑ３　Ｑ２の場合に、半日軽労働をして給料は通常の半額相当額の支給を受けたとしても、労務不能な状態であると判断されるのか？
Ａ３　「労務不能」とは、全く仕事をしないことを指すものであり、短時間でも就労した場合や他の軽易な作業をした場合は、Ｑ１・Ｑ２のような労務不能の状態にあったとしても、傷病手当金の支給は受けられません。
Ｑ４　医師が労務不能と認めた場合は、必ず傷病手当金の支給は行われるのか？
Ａ４　保険者（全国健康保険協会各支部）が労務不能と認めるものでなければ、傷病手当金の支給はされません。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/123/20110425-190415.pdf（３ページ：傷病手当金支給申請書記入例：協会けんぽ）
(9)治療期間でなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその日数を記入してください。また、証明日以前の期間を記入してください。
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/16401/20110331-085419.pdf（８ページ：傷病手当金不支給事例：協会けんぽ　北海道）
(1)療養担当者（医師）意見の証明日が見込みとなっている
■例えば・・・
申請期間：平成２２年７月２１日～平成２２年８月２０日
労務不能と認めた期間：平成２２年７月２１日～平成２２年８月２０日
証明年月日：平成２２年８月１０日
■この場合・・・
平成２２年８月１１日～平成２２年８月２０日・・・療養のため労務不能と認められないとして、不支給
■どうして・・・
８月１０日の時点で労務不能であったと認められるのは、７月２１日から当日までであって８月１１日以降は見込みとなっており、傷病手当金はあくまでも事実に基づいて支給決定することから、事実経過を確認できないものについては支給として決定はしていない。
■どうすれば・・・
８月２０日までの申請をするのであれば、８月１１日～８月２０日までの期間を再度、労務不能と認めた期間として、８月２０日以降の日付で証明をしてもらい傷病手当金支給申請書を提出することにより、支給の可否について再度審査をして支給の可否を決定する。

(2)療養担当者（医師）意見の労務不能と認めた期間が見込みとなっている
■例えば・・・
申請期間 平成２２年７月２１日～平成２２年８月２０日
労務不能と認めた期間 平成２２年７月２１日～平成２２年８月２０日
初診年月日 平成２２年７月３１日
証明年月日 平成２２年８月２５日
■この場合・・・
平成２２年７月２１日～平成２２年７月３０日・・・療養のため労務不能と認められないとして、不支給
■どうして・・・
初診日である７月３１日に始めて受診し療養を開始した日であり、医師が労務不能であったと確認できるのも同日からであり、７月３０日以前は見込みとなっており、傷病手当金はあくまでも事実に基づいて支給決定することから、事実経過を確認できないものについては支給として決定はしていない。
■どうすれば・・・
７月２１日～７月３０日までの期間に他の医師に受診している場合は、他の医師から証明をしてもらい傷病手当金支給申請書を提出することにより、支給の可否について再度審査をして支給の可否を決定する。
　他の医師に受診していない場合でも、自費で傷病の療養をしていたことについて相当の証明がある場合は、同様に再度申請することにより、支給の可否について再度審査をして支給の可否を決定する。（非常に難しい）