３大疾病保険におけるガン罹患時期の判定について。

質問

３大疾病保険におけるガン罹患時期の判定について。

昨年１１月１０日に住宅ローン（３大疾病保険附帯）の契約を完了しました。
申し込み自体は７月頃から行っていて、ローン附帯保険の審査は８月に完了していたのですが、必要書類準備に手間取り、この時期になってしまいました。

１０月に口内炎が出来たので、町医者で診て貰ったところ、大きな病院で診て貰った方がいいと言われ、大きな病院に行きました。１２月まで３回ほど通い、ひととおりの検査を受けましたが、このときは口内炎が目視出来ず、特に異常は見られないとの診断で、病理検査もすることなく１２月末で一旦診療を終えました。

ところが今年の４月１５日、また似たような部位に痛みを感じ、口内炎が目視出来た為、同じ大病院で再診して貰ったところ、初めて病理検査となり、がん（ステージ２）と診断されました。

住宅ローン附帯の３大疾病保険の責任開始日はローン実行９０日後の２月１０日頃～となっており、診断日は２ヶ月クリアしているものの、約款の中に「責任開始日より前に罹患していたガンに対しては保険金は支払われない」という条項があります。

私のようなケースの場合、罹患時期を特定するのは難しい様な気もするのですが、経緯からして保険金が支払われないパターンに該当してしまうものでしょうか？

回答No.2

rokutaro36 · ベストアンサー

（Ｑ）「診断確定」と「ガン罹患」は切り離して扱われているようにとれるのですが、如何でしょうか？
（Ａ）約款で支払い基準を見てください。
がんに罹患したら支払うとは書いてないはずです。
がんと確定診断されたら支払うことになっています。

責任開始日以前は、がんに罹患していたら支払わないが、
責任開始日以後は、がんと確定診断されなければ支払わない
というのは、二重基準になります。
約款は、契約なので、二重基準は許されません。
つまり、罹患＝確定診断です。

ただし、例外があります。
確定診断前に治療を開始する場合です。
例えば、悪性の脳腫瘍の場合、頭を開いて、病理組織をとってきて
確定診断するというわけには行きません。
治療を開始してから、腫瘍が小さくなったので、取り出し、
組織検査をして、がんと確定診断する、ということがあります。
このような場合には、治療開始＝がんに罹患とします。

質問者様の場合、
責任開始日までは、がんを疑っての組織検査をしていません。
治療もしていません。
つまり、確定診断＝罹患　となります。

ついでに言えば、確定診断日とは、診断結果が出た日ではなく、
検査をした日となります。
検査をしてから２週間後に確定診断が出たとします。
がんになったのは、検査してから２週間後ではなく、
検査をした日にがんになっていることを診断したことになるで、
検査日が確定診断日となります。

お礼

rokutaro36さん、さすがはFPのプロでいらっしゃいますね。
大変丁寧な解説を頂き、感謝しております。
理路整然としていて、よく理解する事が出来ました。

今回この様な事態に直面し、初めて詳細な約款を読んだ為、いろいろと気持ちが動転しておりましたが、ようやく内容を正確に把握する事が出来たような気がします。

本当にありがとうございました。

回答No.1

rokutaro36

がんに罹った日とは、がんと確定診断した日ということになります。

「責任開始日より前に罹患していたガンに対しては保険料は支払われない」
というのは、告知日から責任開始日の間に、がんと診断された場合の
ことを言います。
告知日ならば、告知義務違反となりますから、当然、支払われません。

今回の場合、最初の口内炎の段階でがんになっていたと考えられますが、
それを証明する手段はありません。
従って、がんと確定診断された日ががんに罹った日となります。

お大事になさってください。

補足

素早いご回答ありがとうございます。

約款の中に、保険金のお支払いが出来ない場合の代表的な事例として、以下の例が載っています。
「ガン保証特約の責任開始日前にガンに罹患した場合→ガン保証特約の責任開始日（保険の責任開始日からその日を含めて９０日を経過した日の翌日）前にガンに罹患していた場合は、その事実を被保険者が知っていると居ないにかかわらず、また診断確定がガン保障特約の責任開始日以降であっても、がん診断給付金はお支払いの対象とならず、その被保険者の特約は無効となります。」

つまり、この文を読む限りでは、「診断確定」と「ガン罹患」は切り離して扱われているようにとれるのですが、如何でしょうか？