医療 診断

質問

お医者さん、医療従事者さんまたはそれを目指す学生さん。
あなたの診断をお聞かせください。

1． ６６歳の男が救急外来に安静時におきる１５分でなおる左胸部痛で来院した。似たような痛みが安静時に昨日もおきた。ここ２週間労作時の胸痛が複数回あったという。高血圧と糖尿病がある。父親が６９歳のとき、また弟が５４歳で冠動脈バイパス手術をうけている。カルシウム拮抗薬、経口糖尿病薬、アスピリンを処方されている。
診察では血圧125/65 mmHg、心拍70/分、呼吸数12/分。心音正常、ラ音なし。浮腫なし。
血液でトロポニンＩが1.2, クレアチニン　1.4. 心電図でV5, V6のＳＴ低下。胸部レントゲンは正常。
アスピリン、ニトログリセリン点滴、ヘパリン、βブロッカー、スタチンで治療が始められた。
診断は？
1.心不全
2.心筋梗塞
3.不安定狭心症
4.労作性狭心症
5.異型狭心症

2． 次にするべきことは？
1) 冠動脈造影
2) ＢＮＰ測定
3) 負荷心電図
4) 血栓溶解療法
5) 酸素吸入
3． ７０歳女。１か月前から労作時呼吸困難がある。掃除や買い物はできる。高血圧と軽いＣＯＰＤがあるが喫煙している。アンジオテンシン変換酵素阻害薬、降圧利尿薬、頓用でβ２刺激薬が処方されている。
診察では熱はなく、血圧110/80 mmHg,　脈拍70/分、１年前にはなかった収縮期雑音がきこえた。呼吸音はきこえにくいが喘鳴やラ音はない。浮腫なし。
血液検査で貧血なし。甲状腺機能正常。
心電図で低電位。心エコーで駆出率35%,心筋運動不良。僧帽弁閉鎖不全をみとめた。
胸部レントゲンで横隔膜が平定化以外は異常なし。

心機能の評価としてＮＹＨＡのどれにあたるか?
1)1
2)2
3)3
4)4
5)5

4． 心不全の原因は?
1) 陳旧性心筋梗塞
2) 粘液水腫
3) 高血圧
4) 弁膜症
5) 肺高血圧症

5． 治療をどうするか?
1) カルシウム拮抗薬
2) βブロッカー
3) ジゴキシン
4) スピロノラクトン
5) アンジオテンシン受容体拮抗薬

6． １８歳男。５時間前に抜歯したが血液が止まりにくいということで来院。生来健康で薬ものんでいない。ときどき鼻血や皮下出血することがある。父親もよく出血する。
診察では紫斑や出血をみとめない。
血液検査で貧血なく血小板１９万、aPTT 41秒とほぼ正常。ＰＴ正常。Ｄダイマー陰性、フィブリノジェン正常、出血時間１０分、第８因子６０％（６５－１２０％正常）

なぜ出血するのか?
1)血小板減少
2)凝固因子欠損
3)血小板機能異常
4)溶血
5)ＤＩＣ

7． もっとも疑われる病気は
1) 第１１因子欠損
2) 血友病Ａ
3) ループスアンチコアグラント
4) ビタミンＫ不足
5) フォンビルブラント病

8． 父親も同じ病気とすれば遺伝形式は?
1) 優性遺伝
2) 劣性遺伝
3) 伴性優性遺伝
4) 伴性劣性遺伝
5) これら以外

9． ５８歳男。２か月前から疲れやすいということで来院。高血圧と高脂血症がある。妹が粘液水腫。診察では熱なし、血圧135/80 mmHg, 脈拍72/分、呼吸18/分。リンパ腫大なし。浮腫なし。脾腫をみとめた。血液検査でヘモグロビン12.1 g/dl, 白血球 55200/ul, 血小板105000/ul.
末梢血に白血球が増加し、種々の分化段階のをみとめるがブラストにアウエル小体をみとめず。骨髄は細胞数が多いが、骨髄芽球は３％。

染色体検査でみとめられる可能性のあるのは?
1)Ｊａｋ２
2)ＢＣＲ／ＡＢＬ
3)ＰＭＬ／ＲＡＲＡ
4)ＨＬＡ
5)cKit

10． 診断は?
1) ＡＭＬ
2) ＡＬＬ
3) ＣＭＬ
4) ＣＬＬ
5) Ｈｏｄｇｋｉｎ

11． 次にするべき処置は
1) イマチニブの経口投与
2) 妹のＨＬＡタイピング
3) 白血球除去
4) 脾摘
5) １ヶ月後にまたきてもらう

回答No.1

USB99

１．労作時の胸痛が安静時にも症状→uAP・NSTEMI
２．これは難しい。RITA３（ Lancet.2002;360:743）ではuAPやNSTEMIに対する早期のinterventionは有効とでたが、ICTUS（Lancet. 2007 ;369:827）では長期予後は変わらなかった。が、臨床的にはPCIする。帰って寝たいし。
３．軽労作の日常生活は問題なさそう→II　NYHA分類の５って？？
４．高血圧性心臓病末期の収縮能低下状態でECGのvoltageは低いのもあるが、ICMやDCMの可能性もこれだけでは捨てがたい。MRはEF↓の原因でなく、LV径↑でtetheringなどによる二次性のものと考えたい。
５．利尿剤にスピロノラクトンは入っていないのだろうか？high voltageでなくてもDCMなら少しはアーチストは試みたいし。これだけでは決めかねる。
６．血小板機能異常か
７．aPTTはあまり伸びていないがVIIIが少し低下しているしvonWillebrand病か
８．常染色体優性
９．芽球３％なら慢性期のCMLだろうからBCR/ABL
１０．CML
１１．イマチニブ　５０歳以上にBMTはなかろう

お礼

回答ありがとうございました。んーやっぱり断定できない設問ありますよね。
NYHA分類のVは設問上５択なので無理やりつくったようですね
スピロラクトンは利尿作用＋アルドステロン阻害といったことで区別しているのかもしれません。