再診料について教えてください

質問

産婦人科に不妊治療のため通院しています。排卵誘発のために１日おきに注射してますが、診察は全くなく注射のみでも再診料を毎回とられます。
今月５回目通院日の今日は注射しかせず、先生の顔すら全く見ていないのに再診料を３６９円とられ、なぜか一昨日（今月４回目の通院）は診察や検査・注射などいろいろあったのに再診料は２１３円でした。
これって普通のことなんでしょうか？
不妊治療にはとにかくお金がかかるので、そこにつけこみ悪意のあるような病院なら転院したいと思っています。
もし、不正な請求だったとしたらどこに訴えればきいてもらえるものでしょう？

回答No.3

mtmonkey · ベストアンサー

今回のご質問は日本における診療報酬の特徴的な話題です。
診療報酬とは厚生労働省が取り決めたもので、健康保険制度で医療機関が医療行為に対して請求する費用の唯一の算定根拠になっています。
診療報酬は２年に１回見直されていて、最近は平成２０年に改訂がありました。
健康保険を使った医療ではこれに拠らなければなりません。

診療報酬では受診した際には再診料をとることができることになっています。
再診料は診療所で71点（1点＝１０円）ですので
７１０円の健康保険自己負担率（3割）＝２１３円です。

前回の改訂で診療所では外来管理加算がとることができるようになりました。
外来管理加算は５２点ですので
５２＋７１＝１２３点の３割で３６９円という計算になります。

外来管理加算とは「外来患者が再診で処置などをしない場合に加算されるもの」とされています。
診療報酬請求上は診療所側には問題ないのですが、この加算要件として、通称「５分間ルール」というのがあって、医師は患者に処置などないかわりに病状など時間をかけて聞いたり説明しなければならないというもので、その時間の目安が「５分間」とされているものです。
医師会などは１時間に１２人しか患者がみられないのでは、長時間患者を待たせることになるなど反発しているのですが、厚生労働省は「ろくに診てくれないという患者側の意見」として反論しています。
このあたりの背景は検索サイトで「外来管理加算」で調べていただければわかります。

ここが、まさに質問者さんの事例というわけです。

というわけで、不正な請求ではないのですが、厚生労働省が医療機関に求めている要件からは明かにはずれていますので、診療所の事務に「顔すら見ていないのに外来管理加算をとられるのはおかしい」と言えば、おそらく返金ということになると思います。

事務側は算定できる報酬要件はできるだけ採用するのが原則ですので、決して悪意はないと思います。
が、患者視点が少しばかりかけた制度と診療所の対応の隙間に質問者さんがはまってしまった・・・とお考えいただければ納得できますでしょうか？

不妊治療は時間と根気（と費用）が必要なものです。不妊治療にかかわらず医療といのは、かかったコストが必ずしも反映されるとは限らないものですので、根気よく先生と、どこにいるかわからないですがお産の神様とコミュニケーションをとってがんばっていただきたいと思います。

お礼

丁寧な回答をありがとうございました。
外来管理加算は処置などをしない場合に算定されるということですが、私の場合ですと、注射のみの時に加算されていることになりますよね？注射は”処置”に入るんですよね？
ちなみに診察は初診のときは先生に長くお話をきいてもらいましたが、２回目以降は２分もないと思います。

回答No.5

tarin-0100

窓口で会計した時にもらった明細書の中の再診料で不審に思ったら、何故その産婦人科で次回ででも良いから質問しないのですか？　
受診した時は　お大事に！　は～い　お世話になりました　と窓口ではにこやかな態度。
然し裏に回って匿名でこのコーナーで質問し、あげくは転院も考えてると。。。
回答者も　何故　そこで聞かないの？何か自費区分でもあったのでは？と言ってあげられないの？
自分が診療している患者が投稿質問していると知ったも、そんなにシャーシャーと回答出来る程皆さんは超越した医師ですか？
医師のレベルも落ちたかも知れませんが、患者さんの品格も落ちたのかな～と嘆きます。
医療は患者と医師の信頼関係が無いと成立しません。
あなたを診療している医師が　あなたのこの投稿やそれに対する回答者のコメントを読んだら　もう　やる気は失せるでしょう。
一度持った不信感は消えません。転院した方が精神的に健全な良い子が生まれますよ。

補足

窓口でにこやかにしていたわけではありません。
請求明細をその場で見たときに診察・指導料というところに請求額が入っていたので、私が「今日は診察をしていないのに請求されるのですか？」と受付のかたにきいたところ「再診料です」と答えたので、その再診料の請求のしかたについて、今回お聞きしたまでです。
回答してくださったみなさんは私の質問の意味を理解してくださって回答していただいたんだと思います。
患者や医師の品格だとか、しゃあしゃあと答えるとか、批判がご趣味ならば、ここにいちいち回答を残さないでいただけませんでしょうか？
このサイトの趣旨がおわかりではないようで、どちらが品格がないといえるでしょうかね？

回答No.4

renora

注射は「注射」です。「処置」には入りません。

http://shirobon.net/
こちらは診療報酬について載っているサイトですが、この左側の
柱を見てください。注射は第６部、処置は第９部、別物なんです。

４回目の通院の際に外来管理加算が算定されなかったのは検査を
したからではないかと思います。例えば超音波検査をすると外来
管理加算は算定できません。

お礼

ありがとうございます。
注射と処置は違うのですね。ご丁寧にありがとうございました。

回答No.2

otanukisama

保険診療の苦情・相談であれば、地方厚生局の都道府県事務所が窓口です。
ただ、現在の制度上、前回の診察からの一連の行為でもない限り診察なしに検査や投薬、注射はできません。「注射だけ」だったとしても診察したことにしないと注射料などが請求できませんので、必ず再診料も請求されているのが実態です。
なお、再診料の金額が日によって違うのは、検査や処置などを行ったときに外来管理加算５２点が請求できないためと思われます。

参考URL：

http://h20.xn--68jxd3bza.net/2008/05/blog-post_244.html

お礼

ご回答ありがとうございます。
診察日に「今日これから注射してまた明後日も注射に来てください」といった感じで、すでに次回の注射の予定が決まっているのですが、それは”前回の診察からの一連の行為”には当たらないのでしょうか？
目的は”排卵誘発”ですので、１度の注射で済む内容ではありません。

回答No.1

NETPC

>>不正な請求だったとしたらどこに訴えればきいてもらえるものでしょう？
保険を使った治療であれば、貴方の所属の保険事務所かと思います。
または最寄りの都道府県保健局かと思います。
ただ、無診察治療は病院と患者双方によって行われますので貴方の受診希望を無視して無診察で治療・請求が行われている事を示さないとなかなか取り合ってくれないと思います。
良くある無診察投薬の多くは患者さんの希望で弾力的運用がされており、グレーな状態であり重々上部組織も承知です。
次回から診察をしっかりするよう(せめて顔を見せる)進言してみては如何でしょうか。
また病院を変えたとして無診察で節約できる事は有りません。医療行為は診察が前提ですから。

お礼

ご回答ありがとうございます。
注射自体は最初の診察で、「じゃあ次の注射は明後日」といった感じで、あらかじめ次の予定が決まるのですが、”明後日分も診察をした”というような建前になっているということでしょうか？