傷病手当金の申請と申請期間について

質問

傷病手当金の申請期間について質問させて頂きます。
まず、質問するに至った経緯ですが
(1)昨年７月１９日に欝病とパニック障害を発症して診療内科を受診。
(2)有給休暇を使って８月２２日まで在職後に退職。
(3)社会保険を会社に返却したが、パニック障害の為に区役所に行く事が困難な状態にあり、９月１３日に実費で診療を受けた後、今年６月まで自宅療養。
(4)６月に国民健康保険に加入。減免の手続きを済ませ、通院を再開。
(5)傷病手当金の受給資格がある事を知り、申請を決意するも医師からは昨年９月１３日までの分しか証明を出さないと言われた。
(6)社会保険事務所に事情を説明した所、通院していない期間の分も申請出来るので問題は無いと言われた。
(7)医師に通院していない期間の分も申請出来るらしいと告げると、「それは無理。休業保障の事でしょう」と言われ混乱。

色々なサイトや、こちらの質問で調べてみると大半が「医師の証明が必須」という回答でした。しかし同様の質問でhttp://oshiete1.goo.ne.jp/qa2752688.htmlの回答欄に、本人が実際に労務不能であった期間を書いて申請しても問題無し。審査結果が不服であれば社会保険審査官に審査請求をすることで争うこともできるが、自身で労務不能であった事を証明しなければならないでしょうと書いてあります。

ここでの「争う」というのは裁判の事なのでしょうか？自分で自分が労務不能だった事を証明するというのはどういう事なのでしょうか？また、現在通院している分に関して医師の証明がされておりませんが、この場合は申請期間をいつまでにすればよいのでしょうか。

医師からは「休めるだけ休んで、時間をかけて治療しましょう」と言われましたが、証明は昨年の９月１３日までしかしないと言われました。誰に何をどのように相談すればよいのか分らず不安です。

質問内容にまとまりが無くて分かり辛いかもしれませんが、どうか詳しい方がいらっしゃればお答え頂ければと思います。

お手数ですが宜しくお願い致します。

回答No.3

wuzuo2 · ベストアンサー

こんにちは、
まず重要なのは、
＞(6)社会保険事務所に事情を説明した所、通院していない期間の分も申請出来るので問題は無いと言われた。
という点です。
傷病手当を支払う側から申請できると言ってきているので、期間について「争う」ことは少ないと思います。

医師から証明は昨年の９月１３日までしかできないと言われても、状態が悪化して外出すらできる状態でなく自宅療養したのであれば傷病手当は出ると思いますし、
そのような話を社会保険事務所に説明されたので、社会保険事務所から「通院していない期間の分も申請出来るので問題は無い」と言われたのだと思います。

申請するに当たり
昨年７月１９日に受診された証明
８月２２日まで休まれた(有給休暇を使った)証明
が必要になると思います。
また、時効は２年ですのでご注意ください。

解らないことがあれば社会保険事務所に直接行って相談されるといいです。
そして、どうしても納得ができないことがあるのならば社会保険労務士に相談されるとよいでしょう。
(基本的に、社会保険労務士に相談するだけでお金がかかります）

お礼

こんにちは。質問にご回答頂きありがとうございます。

そうなんです。社会保険事務所に通院出来なかった事情を説明した時に「通院していない期間の分も申請出来るので問題は無い」と言われたのです。

＞申請するに当たり
昨年７月１９日に受診された証明
８月２２日まで休まれた(有給休暇を使った)証明
が必要になると思います。

上記の書類は全て揃えました。あとは退職後の申請分の申請期間を自分で記入して提出するだけですが、その期間で迷ってしまって・・。社会保険事務所側が「出来る」と言っているのなら問題無いのですね。再度事務所に電話して「いつまで」と記入すればいいのか確認してみます。

直接社会保険事務所に相談に行きたいのですが、在職していた会社の本社が大阪にあり、保険証も大阪で発行された物だったので電話確認になってしまうんですよね・・。

時効までには必ず申請します。とても参考になりました。治療がまだまだ必要で収入もなく不安な状態だったので、少し安心しました。後は申請をして審査の結果を待ちたいと思います。本当にありがとうございました(*- -)(*_ _)ペコリ

回答No.2

walkingdic

まず、気になる点なのですが、

＞(1)昨年７月１９日に欝病とパニック障害を発症して診療内科を受診。
このときにかかった医師であれば、このときからの証明が可能なはずなのですが、９／１３以降でなければ証明できないと書かれているところを見ると、多分現在は違う医師なのですよね？
まずはこのときにかかった医師から証明をもらうことを考えるべきです。

＞ここでの「争う」というのは裁判の事なのでしょうか？
不服審査請求で認められるか裁判までしないとだめなのかは、社会保険庁しだいなのですが、裁判まで行く可能性はあると考えてください。
基本的に役所は法律や手続き要領など事前に定められた範囲であれば、判断してくれますが、その範疇を超える話になるとなかなか自ら裁量により判断してくれない傾向にあります。この場合にはどうしても裁判という形をとらざるを得ません。

＞自分で自分が労務不能だった事を証明するというのはどういう事なのでしょうか？
それは特に決まった話があるわけではなく、ケースバイケースで考えねばなりません。

＞この場合は申請期間をいつまでにすればよいのでしょうか。
保険請求の時効は５年ですから時効までには請求しなければなりません。

ご質問の場合には、まずは在職中に就労不能であったことの証明が必須です。
それができなければその先もありませんので、まずは退職日までの請求が認められることが重要です。申請は一括で今までの分まででもよいのですが、とりあえずは退職日までの分を請求して認めてもらってから、その先の分まで認めてもらうというやり方も考えられます。

＞誰に何をどのように相談すればよいのか分らず不安です。
病院にケースワーカーなどが入れば相談に乗ってくれます。
あと専門家は社会保険労務士になります。

お礼

丁寧なご回答ありがとうございます。
＞９／１３以降でなければ証明できないと書かれているところを見ると、多分現在は違う医師なのですよね？

病院はずっと同じ所に行っており、医師は9/13までの証明しかしないと言っています。仕方ないのかもしれませんね・・・。

＞保険請求の時効は５年ですから時効までには請求しなければなりません。

質問の仕方が悪かったようで申し訳ありません。この申請期間というのは、傷病手当を申請する期間（療養した期間）になります。

分らなかった事にとても丁寧にお答え頂き、本当にありがとうございました。とっても参考になりました。通院しなかった期間の分も傷病手当金を申請出来ると社会保険事務所の方に言われ、医師には出来ないはずだと言われて混乱してしまったのです。

不服申立で裁判まで行くケースがある事があるのですね。。それは精神的に負担がかかるので避けたいです。また他の方が仰るように、通院しなかった期間を治療中止とみなされてしまうのであれば、諦めるしかないですね・・・。

相談すべき相手を教えて頂けて、少し安心し冷静になれました。本当に本当にありがとうございました(*- -)(*_ _)ペコリ

回答No.1

SUPER-NEO

主治医の治療も受けずに自宅療養を続けたことに対して、
労務不能の証明は難しいです。

労務不能であるためには、定期的な通院で主治医から労務不能であることを
証明してもらう必要があります。
医師記載欄には、どのような治療を行ったかどうか、
というのを書く欄がありまして、例えば、カウンセリングであるとか、
投薬治療というようなことがかかれます。
しかし、今回のように自宅療養だけを行ったことについては、
治療にはならず、証明は困難です。
いわゆる「治療の中止」という状態になっているものと考えられます。
治療中止であれば、傷病手当金は出ません。

お礼

丁寧なご回答ありがとうございます。
＞主治医の治療も受けずに自宅療養を続けたことに対して、
労務不能の証明は難しいです。

やはりそうですか・・・。身近で私の様子を見ていた友人の証言があっても無理なのでしょうか・・・。医師に自分の状態をみせて治療を受けていない限り、自宅療養とはみなされないのですね。人ゴミにいけない状態→健康保険加入の手続きが出来ない→病院に行けない→欝状態が悪化して外出が困難になった。この悪循環で長く病院に行かなかった事を今更ながら後悔します・・。

とても参考になりました。本当にありがとうございました(*- -)(*_ _)ペコリ