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子供にけがをさせられたら全額自己負担なのでしょうか
子供と遊んでいたらけがをしました。 病院にいったら第三者によるけがは全額自己負担といわれました。 自分の子供にけがをさせられたのは毎度で、それこそ最初は赤ん坊の息子の 暴れる手が目に入り角膜を傷つけられたり、その後も元気な息子と遊んでいるうちに 投げたボールでけがをしたり、バドミントンでシャトルが目にあたったりと それでも毎回健康保険で治療してきましたが、今回そんなことをいわれたのは 初めてで驚いています。そういうものなのでしょうか？
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（損害賠償請求権） 第五十七条 保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第一項において同じ。）の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ。）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。 ２ 前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。 この文章は健康保険法の抜粋ですが、これは給付事由が第三者の行為による場合は「給付しない」と言っているのではなく、「給付した分の損害賠償請求権は保険者が取得する」と言っているのです。 つまり、この条文が適用される一番多いケースである交通事故を例にとると、交通事故で怪我をした際に健康保険を使って治療を受けた場合、健康保険から給付される医療費の分に限っては保険者（健康保険等）が損害賠償請求権を持つことになり、それ以外の仕事を休んだ分に関する補償などの請求権は依然被害者が持っているということです。 では、今回の質問者様のケースでは、お子様の怪我に関する損害賠償請求権は誰が持っており、損害の請求先は誰になるのでしょうか？ 子供の怪我に関する損害賠償請求権は通常親が行使しますよね。で、その請求先も親である質問者様です。 ということは、健康保険を使って治療を受けた場合、質問者様が行使できる損害賠償請求権のうち、医療費に関しては保険者が請求権を持って 質問者様に対して請求を行うことができるということになります。 とまあ、ややこしいことを書きましたが、これが原則です。 この条文の内容は、最初に書いた通り給付を制限するものではありません。 参考URLをご覧いただくと、給付制限事由に該当する「故意による傷病」や「けんかなどの不行跡」とは明確な違いがあることがわかります。 ということは、保険者に届け出をしさえすれば、健康保険を使って治療を受けることを制限される理由はありません。#2の方の仰る通りです。保険者が傷病の原因になった第三者（今回の場合質問者様）に給付した医療費を請求できれば良いのです。 ですから、加入しておられる健康保険の事務局に事情を説明して、届け出が必要であれば届け出をされるということで良いと思います。 まあ、医療機関としてはあとで保険者に医療費を請求したときに「給付対象外」として請求を突き返されるかもしれないと思ってそう言ったか、給付制限と混同しているかだと思いますが。
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- printy
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「第三者行為の取り扱い」はNo.1さんの言われるとおりなのですが・・・ 今回の場合は、どう考えても「不慮の事故」だと思いますけどね。 加入している保険は国民保険ですか？社会保険ですか？ 国保なら市町村役場へ、社保なら健保組合か社会保険事務所へ、つまり保険者へ電話ででも問い合わせてください。 なんなら直接地方社会保険事務局へ相談されても良いです。 基本的には保険証を提示して保険診療を受けられないというのは間違いだと思います。 支給するか拒否するかは、保険者と被保険者の問題であり、医療機関が決定することではないと思いますけどね。
本当はそうなんです。 健康保険では、３割は自分で、７割は保険会社が払ってくれますよね。 この７割を、第三者による傷病なのに健康保険会社に払わせるのは理不尽だからです。 ただし、保険診療ではなく自己負担を選ぶと、病院によっては１０割を請求するのではなく、２０割、３０割と請求する場合があります。 自由診療だと値段も自由というわけです。 そんなときは健康保険会社に電話して「第三者による傷病届けを出したいのですがいいですか」と言って了承を取って、後日その届けを出します。 あとからその７割分を請求する先（ケガをさせた相手）を健保会社に知らせましょう。 そうすると７割分は相手のところにいくというわけです。 今回は結局ご自分のところに請求がくるわけですが。。。 しかし、普通自分の子どもの場合に「第三者」とか言わないですよねえ。 その病院は２０割、３０割をねらっていないでしょうか。わかりませんが。 関係ないですが、息子さんが他人にケガをさせたり他人の高価なものを壊したりすることがあるかもしれないので、そういう保険に入っていた方がいいです。 保険会社でそういうのに入ると高いですが、セゾンのクレカについてくるやつなら月３００円で、結構な額まで保障してくれます。
