同じ薬でも，症状によって保険適用が分かれるのは何故？

質問

こんにちは。

永久歯を抜いた為，対になっていた上の歯を抜いて，別の欠損した場所に自分の歯の移植したのですが，上手く生着しなかったみたいでちょっと生んでしまったみたいなのです。
そこで，担当医師から歯周病治療にも使う薬（注射器状の容器に入った軟膏）を与えられたのですが，『歯周病治療に使うのであれば保険が利くが，移植手術後のケアに使うので保険は利かない』と言われました。

欠損している別の歯のインプラントも考えており，先日事前調査ということでＣＴを撮ったのですが，他の治療なら多分ＣＴでも保険が利くと思うのですが，こちらも保険は利きませんでした。

同じ薬，同じＣＴなのに，何故使われる治療法によって保険適用の可否があるのでしょうか？
どなたかご存知の方，教えて下さい。

回答No.6

kavokg · ベストアンサー

歯科医です。
投薬や治療に関しましては、保険の診療規則で細かく規定されており、この規定に従わないと保険適応とはみなされなくなります。歯周病で使うペリオクリンやぺリオフィールと言う薬は歯周病と言う病名に対し2回目以降の基本検査(または精密検査)を行った後に、投薬が適切だと判断される時に初めて保険診療とし算定---つまり保険が利く、と言うことになります。同様にＣＴ撮影も現在は一部の腫瘍に適応があるだけで、通常の診断ではほとんどが保険適応外の扱いとなります。
実際のところ医師が独自に判断できる裁量権と言うのはほとんどなくなってきておりますし、高額の診療は国の財政難から同様に保険外となっているケースがほとんどです。私たち現場の医師も矛盾を感じて診療をせざるを得ない状況が多々あります。どうかご理解ください。

お礼

結局の所，理屈では保険適用が妥当と考えられても国の「財政難」の一言で片付けられ，貧しい者は適正な治療を受ける事が困難であると言わざるを得ないんですね。
現場の方も矛盾を感じていらっしゃるという点が驚きました。

使用している薬は「ペリオクリン」です。
専門家の方に対しては失礼になるのかもしれませんが，さすがと思いました。

回答ありがとうございました。

補足

質問者です。
お礼を書いた後にふと疑問に思ったので，不適切とは思いながらも本欄に記入させて頂きます。

ＣＴに関しては私の誤解だった事をご説明頂いた事により理解したのですが，ペオクリンの投薬に関して質問させて下さい。

自分の歯を自分の別の場所に移植する手術を受けた結果，生着（治癒）の過程で歯周病のような症状が出てきました。その治療にペオクリンを使用する事は保険適用対象にはならないのでしょうか？移植は保険が適用されましたのですが。

これは，症状は歯周病でも「移植手術」という保険適用診療のカテゴリー内で診療しているため「歯周病治療」のカテゴリー内で使われるペオクリンは，例え歯周病の治療で使われるのであっても条件が満たされていない為に適用されない，ということなのでしょうか？

回答No.7

popesyu

>適応症が決まっている理由
まず保険というものは何のためにあるのかというところから考え直してみましょう。
生命、健康を守るための治療費を少しでも安くしよう（貧富に関係なく最低限の医療を受けられるラインを作ろう）というのが基本にあるわけです。ですので、見た目の美しさなどを維持したい、修正したいという意図の診療は保険の対象外になっているわけです（つまりここには貧富の差があっても良いということ）。
じゃあインプラントは健康に関係ないのかとかそういう話は瑣末的な問題です。あくまでも大原則の話です。
どこかにラインを引いたらインプラントは対応外、虫歯治療は対応内に入ったということです。

で混合治療というのは他の方も答えられていますが、これをごっちゃにして同時に治療してしまうと、区別がつきにくくなってしまうので、それならいっその事ラインを跨ぐのは禁止となっているわけです。

混合治療の今後については、おそらく認められる方向になると思います。ただそれは所謂格差拡大のことです。お金持ちはどんどん高価な治療がより自由に受けられるようになるというだけのことで、庶民にはあまり関係ありません。今まで無かった手法がお金持ちだと幾らでも受けられるのを横目にみてるだけと。そういう意味では関係ありますが。

お礼

他の治療と比べて，インプラントは美容目的での施術も考え得るという観点から保険適用外なんでしょうね。

No.6のkavokgさんの回答にもありましたが，現場の医師の判断制限されている以上，「これは保険診療」「これは美容目的なので保険外診療」と臨機応変な対応が出来ないのですね。
混合診療が認可されても一般庶民にはメリットは無いんですね。残念です。

回答ありがとうございました。
勉強になりました。

回答No.5

52blz

インプラントは全て自由診療のようです。
以下蛇足ですが、混合診療が認められたとしても今回の件は保険が利かない気もします。保険診療を補うというか追加する形で自由診療をするなら混合診療といえると思いますが「自由診療を行なうための処置」に保険が利くかというと、どうなんでしょうね。例えば鼻を高くする美容手術の術前に呼吸機能や血液検査をしたとして、そういうものにも保険が利くかというと、利かない気がしてしまいます。

お礼

何となくではありますが，混合診療に関して理解が出来ました。
複雑怪奇で納得がいかない点も多々ありますが，現時点ではどうしようもないんですね。

回答ありがとうございました。

回答No.4

walkingdic

>混合診療とは、例えば「虫歯治療」と「口腔外科治療」と両方受けた場合に診療費を共有してはいけないという認識でよろしいのでしょうか？

いえ、一つの治療について保険適用外の治療と保険適用治療を混ぜてはいけないというものです。ご質問の場合にはインプラントが適用外だから、インプラントが原因で生じたものに関する治療は全部適用外になります。

実は混合診療は法律で明記されたものではなく通達等によりそうなっています。その趣旨は本来保険適用できる治療の中に保険適用外の治療を混ぜるのは患者負担が多くなるので不適切だからという理由のようですが、ただ保険適用外の治療に保険適用を混ぜた場合と区別はつきませんので、一律に禁止しているわけです。
なので不合理であるという指摘もあり、議論はされています。

>保険が適用されるインプラントもあるのですか？
さあ、それは私にはわかりません。

お礼

混合診療の詳細を教えて頂きありがとうございました。

>>そのインプラントは保険適用なのでしょうか。
とのご質問を頂いたので，
>保険が適用されるインプラントもあるのですか？
と逆に質問させていただいたのですが，現在の保険制度ではインプラントには適用されないという事なんですね。
ありがとうございました。

回答No.3

kazu_kun1203

混合診療はまだ認められていませんので、インプラントが保険の効かないものならそれに対する一連の検査、処置、投薬等すべて自費になります。

お礼

ご回答ありがとうございました。

＞混合診療はまだ認められていません
との事ですが、今後認可されるような動きがあるのでしょうか？
また、最初の方も仰っていたのですが、保険の利くインプラントも存在するのでしょうか？

混合診療が認められていない理由は、診療報酬などの不正受給防止の為なのでしょうか？

回答No.2

matsuma5

薬には適応症が決まっています、保険で決められている適応症以外の疾患で使うと保険は効きません。（適応外処方といいます）　歯科は専門外ですがインプラントは基本的に自費になるはずです、治療法自体保険で認められて無いかと思います。

お礼

ご回答ありがとうございました。

適応症が決まっている理由とは何なのでしょうか？
もしご存知であればご教授ください。

回答No.1

walkingdic

そのインプラントは保険適用なのでしょうか。
もしインプラントが保険適用外治療なのであれば全体が保険適用外治療になります。これは混合診療の禁止という原則があるためです。

お礼

すみません。
記入欄を間違えました。

インプラントは保険適用外のものです。

補足

回答ありがとうございます。
「混合診療の禁止の原則」というものがあるのですね。
勉強不足で申し訳ないのですが、混合診療とは、例えば「虫歯治療」と「口腔外科治療」と両方受けた場合に診療費を共有してはいけないという認識でよろしいのでしょうか？

私が知る範囲では、インプラントは保険が利かないということですが、保険が適用されるインプラントもあるのですか？
また、適用されるインプラントとはどのようなものなのでしょうか？