医者で処方された薬の保険適用範囲について

2001/09/02 01:47

このQ&Aのポイント

医者で処方された薬の保険適用の基準について教えてください。
薬局で処方された薬に保険がきかない場合があるのはなぜですか。
医院の治療の進め方について疑問を持っています。

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その他（病気・怪我・身体の不調）
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noname#2787

2001/09/02 12:51 回答No.1

健康保険が適応され、健康保険組合から保険金が支給されるのは次の場合に限ります。 ○健康保険指定医が、健康保険指定病院において、健康保険取り扱い規則（厚生省が監督）に準拠して行った診察・検査・治療（投薬含む）行為であり、かつ審査に必要とされる報告関係の書類が保存されているもの。注）上記に含まれないにもかかわらず、健康保険組合に請求し不正に保険金を騙し取った場合は「詐欺」にあたり、指定医および指定病院はその指定を取り消される場合があります（こうなると普通の病院としては生きていけないということです。）これに含まれないのが健康診断　希望による血液検査や親子鑑定　美容的な治療　先進治療でまだ指定を受けていないもの　etc と書ききれませんが、細かなものだと「皮膚科で出される軟膏の容器、コンタクトレンズ・眼鏡などあり、その１つが消毒用アルコールです（要処方箋という薬しか保険が利かないと考えてほぼ間違いない。）。軟膏でも単なる擦れ止めのワセリンなど病気の状況によっては保険適応から外れます。また同じ薬でも保険が適応されるかどうかは細則で細かく規定されています。健康保険の規則では薬の使い方まで決まっているんです。最近では処方や診察する医師によって保険適応を特別認めたり、逆に一般診療医の場合は認めないなど厚生省による行政指導の一環とも考えられる「不文律」が多く存在します（大学病院なら一回目の診察から尿の培養が認められたりなど…実際に公式に問い合わせるとそんなものは無いと言われますが、返戻の状況を見ていると確実に存在します。）以前から「この医院」の治療のすすめ方に疑問を持っていたそうですが、少なくとも「保険の効くもの効かないものを説明しているので、この点は正当な方法を取っています。ちなみに気に入らなければ処方を拒否することは可能です。（厳密に言うと「薬は処方された」で「アルコールは販売された」です。ちなみに、もしアルコールだけなら、基本的に処方箋料は発生しません。いらなければ買わなければいいことです。）また治療方法は医師の裁量権（つまり個性）が反映されるので患者からして見ると、気に入る気に入らないがありえますが、健康保険の適応は約束事なので医師の自由になることではなく、それを医院にぶつけることは「坊主と袈裟」みたいなものです。最後に、「別会計」は当然です（健康保険と区別しないと医院が健康保険組合から疑われます）が「領収書を出さない」は不当です。医院に限らず全ての事業所が物品・サービスの販売にともなって希望する購入者に領収書を渡すことは義務です。ただし「領収書を下さい」とはっきりと述べないといけません。言われなければ出す義務はありません（帳簿だけしっかり書いておけばいいことなのです。例えば町のタバコ屋さんでタバコ買っても領収書を毎回くれるとは限らないでしょ。）最後の最後もう１つ余分なことを… 「前から疑問に思っている」とうてい信頼関係を築けないお医者様の診療をなぜ受けるんでしょうか？すごく疑問です。私は健康保険組合のものではなく一指定医ですので知っている限りのことを書かせていただきました。もっと詳しい方による訂正・補足を希望します。