原因（ナゼナゼ）分析について

質問

先日私自身の入力ミスにて事故を起こしてしまいました。
その事故についてナゼナゼ分析をして後々このようなミスが起こらないように対策をしたいのですが、このような分析は今まで行った事がなく
つまずいております。
根本的原因として
1.基本動作(確認作業）ができておらず実行してしまった。

2.知識認識不足、危険性も考えず自己判断で入力した。

3.ミスに気づいた時点で上に報告せず、自分でリカバリー使用とした結果事故が大きくなってしまった。

この3原因で分析をして原因解決したいと考えているんですけど。
どのように分析をしていき原因を突き詰めていけばいいのか
教えてください。

回答No.1

neKo_deux

> 1.基本動作(確認作業）ができておらず実行してしまった。
> 2.知識認識不足、危険性も考えず自己判断で入力した。
> 3.ミスに気づいた時点で上に報告せず、自分でリカバリー使用とした結果事故が大きくなってしまった。

ナゼ、基本動作が出来ていなかったのか？
→会社で定期的に基本動作の教育を行っていたか？ナゼ行わないのか？

ナゼ、知識認識不足が起きたのか？
→作業マニュアルは無かったのか？ナゼ作らないのか？

ナゼ、険性も考えず自己判断で入力したのか？
→確認作業を省略しなければならないような、スケジュールの遅れがあったのか？
→ナゼ、スケジュールの遅れが認識された時点で計画を見直さないのか？
→契約の形態がマズイのではないか？

ナゼ、ミスに気づいた時点で上に報告しなかったのか？
→ミスによってペナルティがあるのか？

とか。
文字通り、根本的な原因にたどり着くまでナゼ？ナゼ？を繰り返します。